Сердцебиение и тяжесть в грудной клетке: следует ли провести ангиографию (или дать тромболитики)?

Сердцебиение и тяжесть в грудной клетке: следует ли провести ангиографию (или дать тромболитики)?

Оригинал - см. здесь. Этот случай был прислан Джессикой Кармайкл, врачом неотложной помощи, служащей в полиции в Форт-Райли, штат Канзас. Она проходила обучение в Армейском Медицинском центре Брук.

ЭКГ и собственно сам случай:

Эта ЭКГ была прислана мне с толикой информации, но я вначале просмотрел ЭКГ, а затем стал читать сам текст:

ЭКГ, присланная эксперту.

Что бы Вы решили?
Мой ответ был:
«Я еще не читал текст который Вы прислали, но я бы сказал, что это доброкачественный нормальный вариант элевации ST».
(Также, имеется фибрилляция предсердий с нормосистолией желудочков).

Теперь я прочитал текст к ЭКГ:
«Данная ЭКГ была прислана ​​мне вчера бывшим ординатором и кажется похожей на ту, что Вы показали в недавней публикации [Вы диагностируете перикардит на свой страх (и риск пациента!)]. Врач настойчиво отговаривал кардиологов от проведения катетеризации, так как он чувствовал, что это очевидный перикардит, Я же была обеспокоена тем, что в V3 не было заметно зубцов J или зубцов S [примечание: в V3 есть как зубец J, так и зубец S, поэтому там нет никакой деформации конечной части QRS]. Зная, что мы не должны пропустить ИМ, я чувствовала, что ангиография была бы абсолютно уместной».

Мой ответ был таким:
Это не перикардит. Это нормальный вариант элевации ST.
Проведение ангиографии - разумное решение. Я бы вместо этого сделал контрастное эхо, чтобы доказать отсутствие нарушений движения стенок.

Комментарий: очень высокие амплитуды QRS, очень заметные зубцы J в массе отведений и весьма короткий интервал QT делают окклюзию ПМЖВ очень маловероятной. Но находки соответствуют критериям ИМпST в нескольких отведениях.

Далее, весь случай:

«Основное: 28 летний южанин с анамнезом WPW, у которого внезапно возникло сердцебиение и тяжесть в груди 5/10 в состоянии покоя. Ему была проведения абляция в 2016 году. С тех пор никаких проблем не было. При поступлении никаких других жалоб, кроме головокружения не отмечал. Отрицает употребление наркотиков. Нет семейного анамнеза. Физически - в хорошей форме. Систолическое АД 112. Сатурация нормальная. Ежедневно принимает бета-блокатор. В последнее время ничем не болел, боль в грудной клетке или лихорадку ранее не отмечал. Нет факторов риска ТЭЛА».

«Фибрилляция предсердий новая, на многочисленных старых ее не было. Частота от 50 до 80, нерегулярная».

«На старой ЭКГ имеется ранняя реполяризация, но, на мой взгляд, новая ЭКГ серьезно изменилась».

«Подозревался ИМпST и я позвонила кардиологу, который вначале говорил о ранней реполяризации. Спросила его, как он оценивает ЭКГ. После этого, кардиолог заметил, что находки могут быть похожи на перикардит, который, как я утверждал, не соответствовал клинической картине. Он признал, что ЭКГ - явно ненормальная, но был настроен скептически. Кардиолог рекомендовал дать гепарин, тенектеплазу, плавикс, аспирин и переправить пациента в центральную клинику».

«Начальный тропонин примерно через 1 час после появления симптомов был отрицательным. КФК МВ была слегка повышена (примерно в 2,5 раза. КФК общ. составила 1300. До отправки пациента я заказала С-реактивный белок и СОЭ, которые дали отрицательный результат. О том, чтобы выполнить прикроватное эхо перед его отправкой я не подумала».

«Позже со мной связался кардиолог и сказал, что пациент в порядке, у него все еще ФП, и как они и думали, его ЭКГ практически не изменилась, согласуясь с ранней реполяризацией. Ангиография была отложена. Мне не сообщили, был ли сделан второй анализ тропонинов».

Посмотрим дальше? У меня около 4 его ЭКГ за время его краткого пребывания в моей больничке, а также - еще одна из его предыдущих записей.
Джессика Кармайкл, MD

Дальнейший анализ:

Доктор Кармайкл выполнила 4 серийных ЭКГ, и все они оставались неизменными. QTc составлял от 385 мс до 402 мс.
Вот одна из них:

Одна из серийных ЭКГ пациента.

• Никаких существенных изменений
• Обратите внимание, что компьютер сообщает о перикардите.
• На других идентичных ЭКГ в той же серии компьютер оценил изменения как *** ИМпST***

Что, если бы мы использовали формулы с 3-я или 4-я переменными?
STE60V3 = 4 мм
RAV4 = 33 мм
QTc = 400 мс
QRSV2 = 15 мм
3-х переменная = 17,62, что намного ниже отсечки в 23,4
4-х переменная = 13,93, что намного ниже отсечки в 18,2

Формулы предсказывали бы доброкачественный нормальный вариант элевации STE (раннюю реполяризацию).

Итоги:

Ангиограмма была нормальной.
Все тропонины - отрицательными.
Кстати, это и не перикардит.

Баллы обучения:

1. Недопустимо ругать другого врача, который делает все возможное для пациента. Очевидно, доктор Кармайкл отлично все сделала.
2. Эта ЭКГ четко соответствует  «критериям» ИМпST в > 2,5 мм элевации ST в двух последовательных правых прекардиальных отведениях, в дополнение к критериям ИМпST в 1 мм в боковых отведениях.
3. Есть находки, которые могут подсказать Вам, что это - доброкачественная элевация ST: высокие амплитуды, отчетливые зубцы J и короткий QT.
4. Используйте формулы. Они могут оказаться весьма полезны. (кстати, формулы теперь были проверены независимыми экспертами в большей когорте, публикация ожидается. Формула с 4-я переменными теперь считается наилучшей!).
5. Можно было избежать ангиограммы, выполнив рутинное контрастное эхо. Если бы доктор Кармайкл имела доступ к нему и смогла бы его выполнить, то наверняка бы не выявила аномалии движения стенок сердца. Это исключало бы окклюзию ПМЖВ как этиологию элевации ST и она могла бы избежать потенциально вредного применения тромболитиков.

Комментарий от Кена Грауера, MD:

-----------------------------------------------------------
Интересный случай и рецензия, представленные доктором Джессикой Кармайкл - с отличными комментариями доктора Смита.  Была выражена озабоченность по поводу элевации ST, которая была значительно больше, чем на предыдущих пленках. В результате - подозревался ИМпST. Первоначально, кардиологи считали случай острым перикардитом.

• По мнению доктора Смита - признаки, указывающие на то, что это не острый ИМО (= инфаркт миокарда, связанный с окклюзией), включают очень высокие амплитуды QRS; очень заметные зубцы J в нескольких отведениях; короткие QTc - и чрезвычайно низкие значения формул с 3 и 4-я переменными доктора. Тем не менее, учитывая элевацию ST с новыми симптомами - диагностическая ангиография была разумным решением. Тем не менее, учитывая приведенные выше особенности ЭКГ - выполнение эхо во время наличия симптомов, которые не выявили бы аномалий движения стенок, могло бы помочь избежать ненужной катетеризации...

Для академической дискуссии я добавлю следующие мысли:

• Основным фактором, который привел к выполнению ангиографии в дальнейшем, была обеспокоенность в связи с тем, что повышение ST на рисунке выше значительно увеличилось по сравнению с предыдущей ЭКГ, которая указывала на раннюю реполяризацию. Кардиолог позже решил, что между двумя записями, все-таки, не произошло существенных изменений. Хотя невозможно прокомментировать этот вывод (поскольку нам не даны все ЭКГ), оговоримся, что на серийных ЭКГ необходимо сравнивать буквально каждое отведение и знать, что может повлиять на такое сравнение, отмечая любые изменения: i) оси во фронтальной плоскости; ii) в прогрессии зубцов R; и, iii) в амплитуды QRS в различных отведениях. Изменение любой из этих компонент затрудняет оценку последовательных различий. Очевидно, что элевация ST, показанная на рисунке 1, отчетливая (не менее 4 мм в V3). Но амплитуда QRS в отведениях с V3 по V6 также резко возрастает (в отведении V4 - даже за пределы записи и перекрывая соседние отведения в V3, V4, V5). В результате выраженность элевации ST относительно амплитуды QRS на данной записи пропорционально не столь велика. Была ли амплитуда QRS такой большой, как здесь, на предыдущей записи?
• В этом случае, ключом является анамнез. По словам доктора Кармайкла - «внезапное начало учащенного сердцебиения и тяжести в груди в состоянии покоя» не является типичным анамнезом острого перикардита. Часто игнорируется осознание того, что пациенты с вновь развившимися аритмиями (в том числе с быстрыми суправентрикулярными ритмами, а также медленной ФП) могут могут поступать с жалобами на дискомфорт в груди. Было бы интересно узнать больше о характере тяжести и сердцебиения у этого пациента - в том числе, начались ли они оба одновременно, или независимо друг от друга, продолжались ли они в больнице, и ощущал ли пациент регулярный или нерегулярный ритм сердца. Такая анамнестическая информация иногда может оказаться неоценимой, если предположить, что дискомфорт в груди может быть результатом аритмии.
• Дополнительной особенностью ЭКГ при диагностике острого перикардита является выявление в отведении V2 начальной инверсии T в то же время, когда в этом свинце все еще наблюдается значительная элевация ST (синие стрелки в синем прямоугольнике на рисунке ниже). При типичной эволюции острого перикардита - сегмент ST возвращается к исходному уровню ДО инверсии зубцов T. Напротив, инверсия T при наличии элевации ST, является общей для острых инфарктов и может быть замечена при некоторых вариантах нормальной ранней реполяризации.

• Дополнительной особенностью дифференциального ЭКГ-дигноза с острыми ИМО - это то, насколько генерализованы изменения ST, и отсутствие реципрокных изменений ST-T. Конечно, орреципрокная депрессия ST не всегда присутствует при ИМО - и весьма возможно, что ИМО наслаивается на исходные изменения при ранней реполяризации... Вот почему выполнение Эхо в неотложной отделении на фоне симптомов настолько ценно. Ввиду преобладания признаков на ЭКГ в данном, свидетельствующих против ИМО - отсутствие аномалий движения стенок при Эхо, выполненной во время симптомов, по существу исключает инфаркт.

Заключительная мысль: имеются ли группы комплексов на моей размеченной ЭКГ? Этот 28-летний мужчина имеет анамнез WPW с предшествующей аблацией - но предположительно имел синусовый ритм до дня поступления. Сейчас у него имеется ФП с удивительно низкой частотой сердечного ритма для вновь возникшей фибрилляции предсердий. Является ли доза β-блокатора достаточной для того, чтобы снизить частоту сердечных сокращений при новой ФП? Или может быть, что в виде периодики Wenckebach блокируется выход из АВ-узла, что приводит к короткому циклу из 5 сокращений с периодикой Wenckebach, наблюдаемой в конце записи (т. е. постепенное уменьшение интервалов RR от комплекса № 7 до 10, в противовес к длительности пауз между QRS № 2-3, 4-5, 6-7, 10-11, которые меньше, чем удвоенные кратчайшие интервалы RR).
Понятно, что для того, чтобы точно это знать, необходим более длительный период мониторинга, и возможная группировка комплексов, которое мы видим, может быть совпадением. Но стоит отметить, что распознавание групп комплексов при фибрилляции предсердий или трепетании предсердий должно предполагать возможность проведения по типу Wenckebach в АВ-узле.