Антеградно или ретроградно?

Антеградно или ретроградно?

Смотрел немолодого пациента, попалась на глаза эта ЭКГ с заключением:

Заключение мне показалось интересным:
Ритм несинусовый, ускоренный АВ-узловой с возбуждением предсердий позже, чем желудочков. Частота 100 в мин. ЭОС отклонена влево до -25 гр. Частые желудочковые экстрасистолы по типу квадригимении.

Вы согласны?










Я - нет!

Посмотрите внимательно: Да, в конце зубца Т имеется нечто похожее на P и он БЛИЖЕ к предшествующему QRS, чем к последующему. НО!

Во-первых, такой тип проведения, какой описан в заключении, связан с ретроградной ВА-блокадой и он крайне редко встречается.

Во-вторых, ускоренный АВ-ритм около 100 без другой патологии на ЭКГ - также встречается крайне редко. И чаще у молодых лиц. Ладно, ладно, я вижу желудочковые экстрасистолы, они здесь ни при чем... Хотя как повернуть.

В-третьих, присмотритесь к компенсаторной паузе после экстрасистол. 

Я обозначил видимые зубцы P красными стрелками, а что обозначено стрелкой и звездочкой (*)?

После экстрасистолы следует отчетливый зубец P. Типа ретроградный, после ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛЫ!

То что мы видим, на самом деле, являетcя АВ-блокадой с очень длинным (около 380 мс интервалом PR).

Зубец P любитель "присесть" на T, особенно при тахикардии.

Итак, здесь нет никакого ретроградного замедленного возбуждения предсердий, возбуждение предсердий и желудочков осуществляется антеградно!

Баллы обучения:

1. Желудочковые эксттраситолы часто оказываются полезными при интерпретации ЭКГ. То инфаркт покажут, то на АВ-блокаду наябедничают.
2. Иногда у пациентов с длинным интервалом PR (АВ-блокада первой степени), зубцы P могут сливаться с зубцами T. Если вы встретите желудочковую экстрасистолу, то после нее, в постэкстрасистолическую паузу, вы найдете отличный зубец P, и будете абсолютно уверены, что имеется именно синусовый ритм с длинным интервалом PR (т.е. АВ-блокада первой степени).

PS:

Вспомнил и менее очевидную ситуацию. Посмотрите эти полосы ритма, записанные у пациента 86 лет:

А - пароксизм мерцательнай аритмии.

Б - ритм восстановлен медикаментозно, но зубца P нет. Это ускоренный АВ-узловой ритм?

В - Нет! Предательница желудочковая экстрасистола (красный треугольник) в компенсаторной паузе продемонстрировала "красивый" зубец P, Это синусовый ритм с очень длинным PR, а зубец P наслаивается на предшествующий T.