Мужчина с болью в груди и опухолью простаты

Мужчина с болью в груди и оперированной опухолью простаты

"Скорая" доставила из дома пациента 68-лет, 4 недели назад оперированного по поводу опухоли простаты. Накануне, поднявшись с постели внезапно одышку, усиливающуюся при движении, затем присоединилась боль в груди с "проколами" при глубоком вдохе.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что Вы думаете?

• Ритм синусовый, регулярный, 102 в мин.
• ЭОС расположена нормально.
• Интервал PR 0,140 с, QRS < 0,10, QT - 0,33 с (QTc Bazette 0,405 с)
• Депрессия точки J ST в отведенияях I, II, III, aVF, V4-6
• ST имеет косовосходящее направление.
• Элевация ST aVR и V1
• Инверсия T в V1-2
• Неполная Блокада правой ножки
• Двухфазные P в V2

О чем Вы подумали: это диффузная субэндокардиальная ишемия или что-то еще?
Маловероятно. Тахикардия 102 в мин без других факторов вряд ли приведет к ишемии.
Я бы подумал о тромбоэмболии, учитывая блокаду ПНПГ - достаточно массивную.

Я напомню основные находки на ЭКГ, связанные с ТЭЛА:

• Синусовая тахикардия как самая частая аномалия ЭКГ - встречается у 44% пациентов.
• Полная/неполная блокада правой ножки – связана с увеличением смертности; встречается у 18% пациентов. Было показано, что наличие БПНПГ чаще отмечалось в случаях массивной эмболии ствола легочной артерии, а не в случаях периферической эмболизации, что, вероятно, является результатом более выраженной перегрузки ПЖ. ТЭЛА, связанная с БПНПГ, часто имеет транзиторный характер и разрешается от 3 мес до 3 лет.
• Морфология перегрузки правых отделов – инверсия T в правых грудных отведениях (V1-4) ± нижние отведения (II, III, aVF). Такие изменения встречаются у 34% пациентов и ассоциируются с высоким давлением в легочных артериях (> 30 мм рт.ст.).
• Отклонение оси вправо – выявляется у 16% пациентов. Может быть и экстремальное отклонение ЭОС вправо, с осью в IV квадранте (от -90° до -180°) или даже между 0° и -90°, имитируя резкое отклонение ЭОС влево ("псевдолевое отклонение ЭОС").
• Доминирующий в V1 R – как проявление острой дилатации правого желудочка.
• Увеличение правого предсердия (P-pulmonale) – заостренный P во II > 2,5 мм. Выявляется у 9% пациентов.
• Морфология SI-QIII-TIII (признак McGinn-White) – глубокий S в I, Q в III, инвертированный T в III. Это "классическая" не является ни специфичной, ни чувствительной для ТЭЛА; встречается только 20% пациентов.
• Поворот сердца по часовой стрелке – смещение переходной зоны к отведению V6 с отчетливым S в V6 ("морфология патологии легких"), поворот связан с острой дилатацией ПЖ.
• Предсердные тахиаритмии – фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, предсердная тахикардия. Встречается у 8% пациентов.
• Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T, включая как депрессию ST, так и элевацию. Выявляется у 50% пациентов с ТЭЛА.

Синхронная инверсия T в нижних (II, III, aVF) и правых прекардиальных отведениях (V1-4) - признак Kosuge, является наиболее специфичной находкой, в ряде исследований сообщается о специфичности до 99%. К сожалению, это знание, в нашем случае не помогло!

Дифференциальный диагноз с ОКС.

• ОКС редко ассоциируется с тахикардией
• И при ОКС и ТЭЛА будет повышение тропонинов
• Может быть полезным УЗИ-сердца
• Одновременная инверсия в III и V1 является диагностически значимой находкой: наличие отрицательных T как в III так и V1 позволяет просто, но точно дифференцировать ТЭЛА от ОКС у пациентов с отрицательными T в прекардиальных отведениях (специфичность 99%).

Что случилось с пациентом?

Было проведено КТ грудной клетки с контрастированием, при которой, что впрочем и не удивительно, был выявлен тромб-наездник в легочном стволе  и многочисленные, более мелкие, тромбозы.

Была проведена успешная тромболитическая терапия.

Баллы обучения:

1. ЭКГ при легочной эмболии в конечном итоге не обладает ни чувствительностью, ни специфичностью.
2. Наиболее важная роль ЭКГ, в таких случаях, заключается в дифференциальной диагностике с другими причинами симптомов у пациента, например - ОКС или ИМпST.