Женщина с возможным сепсисом и изменения ЭКГ
Беседуем с Кеном Граудером. Оригинал - см. здесь.Итак, слово Кену Граудеру:
59-летняя женщина поступила в бессознательном состоянии, предположительно с сепсисом. Предыдущая ЭКГ была расценена как «нормальная». Как бы вы интерпретировали эту ЭКГ пациентки при поступлении?- Что это за ритм?
- Какие клинические состояния следует рассматривать как потенциальную причину нарушений?
ЭКГ пациентки при поступлении
Кен всегда рекомендует систематический подход к интерпретации.
Мы начинаем нашу систематическую интерпретацию ЭКГ с оценки ритма. Это может быть немного сложно, так как сразу не понятно, имеются ли положительные (синусовые) зубцы Р (или нет) во II отведении.
- Отведение II, как правило, является наиболее ценным для оценки ритма. Фактически, мы определяем ритм как синусовый, если зубцы P одинаковой морфологии, положительны в отведении II.
- ЭКГ выше как раз тот случай, когда происхождение ритма не очевидно только по оценке II отведения, так как зубцы Р в этом отведении четко не дифференцируются от окончания зубцов Т. В результате, чтобы оценить ритм, нам нужно посмотреть другие отведения.
Я разметил эту ЭКГ, что поможет нам оценить ритм
Подтверждение происхождения ритма:
Отведение, в котором лучше всего видны зубцы P на ЭКГ выше, является отведение V1 (красная стрелка указывает на зеленый кружок, отмечающий зубец P). Не подлежит сомнению, что на записи в отведении V1 имеются регулярные зубцы P, которые соответственно проводятся на желудочки с одинаковым интервалом PR.
- Из других отведений можно отметить отведение I, в котором также имеются отчетливые зубцы P с одинаковыми последующими интервалами PR. Используя принцип одновременных отведений - мы можем провести вертикальную линию времени (вертикальная КРАСНАЯ линия на ЭКГ выше) от отчетливых P в отведении I. Это подтверждает, что небольшая уступ, наблюдаемый в конце зубца T во II отведении, на самом деле представляет собой положительный зубец P, который сливается с окончанием этого зубца T. Таким образом, ритм - синусовая тахикардия с частотой ~ 100 / мин.
Примечание: Кроме отведения II - 2-е отведение, в котором хорошо визуализируются зубцы Р, является отведение V1 (которое анатомически находится в непосредственной близости от правого предсердия). Другие отведения, которые, как правило, также могут быть полезны для визуализации активности предсердий, включают в себя III и aVR. Если электрическая активность предсердий никак не проявляется в этих 4 отведениях, тогда необходимо тщательно оценивать каждое из оставшихся 8. Эта ЭКГ является хорошим примером того, как отведения I и V1 могут помочь подтвердить синусовое происхождение ритма.
-------------------------------------------------------------------------
Интервалы: вернемся к нашему систематическому подходу и рассмотрим интервалы:
- Интервал PR нормальный (т. е. Не более 1 клетки (5 мм) продолжительностью = т.е. не более 0,2 с).
- Комплекс QRS является узким (т. е. Не более 1/2 клетки (2,5 мм) продолжительностью = т.е. не более 0,1 с).
- НО - интервал QT явно очень длинный! (рисунок ниже).
Еще одна разметка ЭКГ. QT очевидно увеличен
Оценка интервала QT:
- Для практических целей QTc (= интервал QT, скорректированный на частоту сердечных сокращений) увеличен - если он четко составляет более половины интервала R-R.
- То, что в этом случае отмечается увеличение интервала QTc должно быть очевидно из рисунка выше. Я выбрал для измерений отведение V2. В принципе, можно взять и другие. Хотя трудно быть уверенным в том, где заканчивается зубец T - я провел вертикальную ПУРПУРНУЮ линию в месте его предполагаемого окончания. Двойная красная стрелка четко показывает, что QT в отведении V2 составляет намного больше половины R-R-интервала в этом отведении (синие вертикальные линии= R-R).
- Оценка того, увеличен ли QTc "визуально", заметно менее точна, когда частота сердечных сокращений достаточно велика (т. е. более 90-100 / мин). Тем не менее, несмотря на частоту ~ 100 в мин в этом случае, QT который мы измеряем в отведении V2 на ЭКГ выше, составляет гораздо больше половины интервала RR. И, несмотря на относительно высокую частоту, мы все равно уверены, что QTc очень длинный.
- На этой ЭКГ действительно нет отведения, который позволил бы нам четко определить окончание интервала QT (т. е. точку, где заканчивается зубец T). Тем не менее, в этом случае не должно быть никаких сомнений, что QTc очень длинный.
Ось. Средняя ось QRS составляет около +40° (положительный комплекс QRS, который почти одинаков в отведениях I и aVF, а также в отведениях III и aVL).
Увеличение камер сердца - нет.
Изменения QRST - небольшие зубцы q в отведении III; переходная зона - нормальная (между V2-V4); и в нескольких отведениях наблюдаются неспецифические нарушенияя ST-T.
-------------------------------------------------------------------------
Клиническая ИНТЕРПРЕТАЦИЯ: Синусовая тахикардия. Отмечено увеличение интервала QT, также наблюдаются неспецифические нарушения ST-T, которые кажутся "новыми" (поскольку нам сообщено, что предыдущая ЭКГ этой пациентки была нормальной).
- Основной ненормальной находкой на этой ЭКГ является длинный QT. КЛЮЧЕВЫЕ причины увеличения QT можно представить в виде списка. Это: i) Лекарственные препараты/наркотики; ii) «электролиты» (т. е. нарушения электролитного баланса - преимущественно низкий уровень сывороточного K+ и/или Mg++ или Ca++); и iii) катастрофы в ЦНС (включая инсульт, судорожные припадки, кровотечение, опухоль, травму, кому и т. д.). Нам сообщено, что у пациентки в этом случае предположен сепсис - и что она не реагирует. Таким образом, ее измененный психический статус может объяснять увеличенный QT, который мы видим на ее ЭКГ (также может быть еще какая-либо невыявленная продолжающаяся катастрофа в ЦНС, например инсульт или кровотечение?). Для того, чтобы определить - имеется или нет влияние лекарственных препаратов и/или нарушения электролитного баланса на формирование изменений ЭКГ у этой пациентки требуется дополнительная клиническая информация.
- На этой записи сегмент ST и зубцы T определенно не являются нормальными. Мы интерпретировали диффузные нарушения, найденные здесь, как «неспецифические» изменения ST-T, поскольку сегмент ST не повышен (по отношению к точке J) и, возможно, имеется минимальная его депрессия. Форма сегмента ST на этой записи не является диагностической для какой-либо «специфической» патологии (следовательно, имеются «неспецифические» нарушения ST-T). Я подозреваю, что большая часть нарушений ST-T, которые видны на этой ЭКГ, могут разрешиться вследствие/в связи нормализации QT. Тем не менее, со временем потребуется клиническое сопоставление, чтобы уточнить, не происходит ли что-то еще ...
Заключительное ПРИМЕЧАНИЕ. В дополнение к «Лекарства-электролиты-ЦНС» - ишемии/инфаркты и/или нарушения проводимости (то есть БЛНПГ, БПНГ, неспецифические в/ж нарушения проводимости) также могут приводить к удлинению QTc. Тем не менее, эти находки, как правило, очевидны. Но когда единственная (или первичная) аномалия ЭКГ - это длинный интервал QT - считайте «Лекарства-электролиты-ЦНС» вероятной причиной (причинами).
Дэвид Ритли, один из моих читателей поднял следующий интересный вопрос:
- «Я не уверен, что QT увеличен, как вы описываете. Я думаю, что высокий зубец U частично сливается с зубцом T, создавая впечатление, что имеется очень широкий зубец T (рис. ниже). Основная причина, по которой я это подозреваю, заключается в том, что после QRS в грудных отведениях появляется «верблюжий горб». Основываясь только на ЭКГ, я бы очень подозревал гипокалиемию».
Рисунок Дэйва, которым он прокомментировал сообщение
-------------------------------------------------------------------------
Мой ответ на комментарий Дэйва: Конечно, в этом "зубце" может быть скрыт зубец U и даже очень большой! Ключевой момент этого сообщения - подчеркнуть важность выявления удлиненного интервала QT, и что понимание этого факта должно «привести» к рассмотрению моего ключевого списка = «Лекарства-электролиты-ЦНС»!
Даже если этот зубец являются огромным зубцом U - интервал QT все еще значительно удлинен (рис ниже).
Как могут взаимодействовать зубцы T и U.
Предполагая, что предложение в виде «дополнительного горба» на самом деле является большим зубцом U и, будучи консервативным, я нарисовал КРАСНУЮ кривую, дабы постулировать вероятную траекторию (и конечную точку) зубца T в отведении V2 (рис. выше).
- Используя параметры этого КРАСНОГО зубца T - интервал QT все еще значительно увеличен. Я оценил QT в 0,44 с, корректировка его для частоты сердечных сокращений ~ 100 в мин. уже предполагает QTc ~ 0,56, который все еще заметно удлинен.
- Если, в этом случае, электролитные нарушения являются причиной очень больших зубцов U - тогда с коррекцией низких K+ / Mg++ - можно ожидать постепенного уменьшения размера зубцов U с уменьшением интервала QT (QU). В динамике, вероятно, будет видна более четкая разница между окончанием зубца T и началом зубца U.
- К сожалению, у меня нет дополнительных данных по этому случаю. Поэтому я не знаю: i) какие лекарства принимала эта пациентка; ii) Какие уровни сывороточного K+, Mg++ и Ca++ были в это время; или iii) Была ли у этой пациентки какая либо иная патология ЦНС, объясняющая некоторое удлинение QT, которое мы видим на этой записи...
Комментариев нет:
Отправить комментарий