16-летняя девочка с нарушениями психики и возможной передозировкой

16-летняя девочка с нарушениями психики и возможной передозировкой

Сам случай в оригинале - тут.
16-летняя девочка в бессознательном состоянии, вероятно, из-за алкогольной интоксикации, но также с возможной передозировкой медикаментов/наркотиков.
Вот ее ЭКГ:

Компьютер интерпретировал эти нарушения как блокаду левой ножки. Врач, описывающий ЭКГ, подтвердил это заключение.

2 последующие, практически идентичные ЭКГ были описаны разными врачами так же (БЛНПГ).

А что думаете Вы?
Эта ЭКГ была передана сразу после регистрации ординатором, который спросил: "Что это?"

Мой немедленный ответ: WPW
Обратите внимание на очень короткий интервал PR и глубокие дельта-волны. Это явно НЕ блокада левой ножки.

Продолжение случая

Пациентка пришла в сознание без осложнений. Она и ее мать отрицали наличие сердцебиений, тахикардии, боли в груди или одышки в прошлом.

Диагноз

Бессимптомный WPW (феномен WPW).

Ведение больных

Ведение больных с бессимптомным WPW выходит за рамки нашего курса. Достаточно сказать, что у детей, не получавших лечения, очень часто встречаются серьезные события при таких ЭКГ.
См. Эту публикацию: The Natural History of Asymptomatic Ventricular Pre-Excitation: A Long-Term Prospective Follow-Up Study of 184 Asymptomatic Children. Journal of the American College of Cardiology. Volume 53, Issue 3, 20 January 2009, Pages 275–28.

Такие случаи следует передавать кардиологу, детскому кардиологу и/или электрофизиологу, советуя избегать физических упражнений до полноценного обследования и звонить 112 в случае возникновения сердцебиения, одышки или боли в груди.

Компьютерная интерпретация ЭКГ

Компьютер ошибается часто, но также часто может дать толчок к серьезным диагностическим подвижкам. Что должен учитывать врач, оценивая заключение компьютера?

Имеет смысл сначала просмотреть и интерпретировать ЭКГ самому, а затем посмотреть на описание компьютера... Часто это может помочь избежать грубых ошибок.

Как вы интерпретировали эту ЭКГ? Правильно? Или как БЛНПГ?

Точка обучения

1. Не следите за интерпретацией компьютера, пока не сделаете свое собственные заключение.
2. Только тогда посмотрите на интерпретацию компьютера.
3. Затем посмотрите на ЭКГ, если компьютер увидит что-то (точное или нет), что Вы не увидели.

Примечание АЛЦ:

В России, почти всегда, компьютерное заключение тупо отключено или НЕ респечатывается. Что совершенно неправильно.

Во-первых, некоторые состояния компьютер диагностирует почти безошибочно (чувствительность почти 100% в отношении широких комплексов, гипертрофии, многих нарушений ритма, специфичность только не совсем... Высока нацеленность компьютера и на ишемии), что помогает избежать грубых диагностических ошибок, особенно если врач не занимается интерпретацией ЭКГ систематически.

Во-вторых, увидев разночтения своего заключения и компьютера врач более внимательно посмотрит ЭКГ и, почти наверняка, вступит во внутренний спор/диалог с компьютером, что также поможет уменьшить количество ошибок.

Примечание Кена Граудера

Мои комментарии направлены на то, чтобы улучшить прекрасную дискуссию доктора Смита.

i) Первое, что нужно сделать при оценке - потратить 2-3 секунды (это все, что требуется), внимательно посмотреть длинную полосу ритма, нацеливаясь на определение и положительного P с фиксированным и нормального PR-интервала предшествующего каждому комплексу QRS. Удивительно, но этот шаг по-прежнему игнорируется многими (включая многих «опытных» специалистов). После этого 1-го шага сразу же выясняется, есть ли или нет синусовый ритм. Выполнение этого простого действия сразу показало бы, что, хотя ритм и является синусовым - интервал PR слишком короткий, чтобы проходить по обычным проводящим путям. Учитывая широкий QRS - диагностика WPW становится очевидной.

ii) В педиатрической практике (а также у лиц молодого возраста) (как в этом случае) - БЛНПГ встречается редко, и практически НИКОГДА не происходит без ассоциированной сердечной патологии. Если кто-то и увидел бы такое заключение с БЛНПГ -  все равно это должно было немедленно вызвать вопрос: ПОЧЕМУ у здоровой 16-летней девушки имется БЛНПГ? Напротив, в здоровой педиатрической популяции WPW встречается гораздо чаще, чем полная БЛНПГ. Знание этой относительной распространенности дает еще один ключ к диагнозу.

iii) Компьютеризированные отчеты ЭКГ могут быть полезными - но только при правильном использовании. Для эксперта в ЭКГ (которых я определяю по тому, что они  интерпретировали МНОГИЕ ТЫСЯЧИ записей за МНОГИЕ годы в РАЗНЫХ клинических ситуациях) - скорость точной интерпретации может быть значительно увеличена за счет использования компьютеризованного отчета (с дополнительной выгодой от аккуратно распечатанного отчета по сравнению с часто трудночитаемым почерком занятого врача).

Эксперты-переводчики могут сами выбирать, смотреть ли на компьютерный отчет, прежде чем оценивать фактическую ЭКГ или нет. Но 99% всех врачей-кардиологов, которые интерпретируют ЭКГ в клинических условиях, не соответствуют этим требованиям «экспертного интерпретатора». Неквалифицированные специалисты в ЭКГ (даже если они являются «квалифицированными» врачами) НИКОГДА не должны смотреть отчет «компьютера», прежде чем сами не завершат объективную интерпретацию ЭКГ. Действия НАОБОРОТ только предрасполагают к типичной ошибке, как в этом случае ...

ПОСЛЕ того, как переводчик, не имеющий экспертного опыта, завершил свою беспристрастную интерпретацию, - тогда, глядя на то, что написал компьютер, можно УЛУЧШИТЬ качество заключения, иногда увидев нарушения, изначально не пришедшие в голову.

iv) Статья Сантинелли и др. о том, упоминаемая здесь ОТЛИЧНА. Я добавлю к результатам этого исследования то, что клиническая реальность в том, что ВОЗРАСТ при выявлении бессимптомного WPW дает очень полезную информацию относительно вероятности того, что в будущем может произойти значимая аритмия. В целом, риск развития значимой аритмии является самым высоким в детском возрасте (как в этом случае, так и в статье Сантинелли и др.) - он умерен в возрасте 20-40 лет - и намного меньше, если WPW случайно обнаруживается только после 40-50 лет. Это полезно, потому что это означает, что случайное выявление WPW у 50 или 60 или 70-летнего пациента, у которого нет никаких намеков на предшествующую аритмию в анамнезе не должно быть поводом для направления их к кардиологу (или другому специалисту). В отличие от этого - в 2018 году разумно направлять практически любого ребенка или подростка с даже бессимптомным WPW к кардиологу, в том числе и 16-летнюю девушку, как в этом случае.