Сердцебиение необычной этиологии

NEW!!! Автор Пенделл Мейерс, с изменениями Стива Смита. Оригинал - см. здесь. Бригада Смита не дает нам забыть и о других проблемах неотложной кардиологии.

Мужчина в возрасте 60 лет с анамнезом АГ и жалобами на сердцебиение в прошлом, но с негативными результатами холтеровского мониторирования, поступил в отделение неотложной кардиологии с серрдцебиением в течение последнего часа, сопровождавшимся головокружением и предобморочным состоянием.
Он был гемодинамически стабилен и неплохо выглядел, но у него были жалобы на сердцебиение и головокружение.
Вот его ЭКГ 12 отведений при поступлении:

 ЭКГ при поступлении.

Что Вы думаете?
Имеется, казалось бы, регулярная тахикардия с широкими комплексами и ЧСС 224  в мин. Компьютер оценил продолжительность QRS в 178 мс, но я считаю, что истинная длительность QRS намного короче и в большинстве отведений не превышает 100 мс. Морфология QRS похожа на БНПГ с блокадой задней ветви левой ножки. Однако морфология БПНГ в V1 не классический rSR '[первый зубец (зубец r), меньше, чем второй (зубец R')]. Вместо этого первый R в V1 выше второго (зубец R'. Этот «признак» был описан как критерий желудочкового происхождения тахикардии. Однако начальное отклонение комплекса QRS быстрое и организованное (крутой наклон), указывая на хорошее проведение, обоснованно предполагая, что для проводимости используется собственная проводящая система  Гиса-Пуркинье.
Для того чтобы комплекс QRS "узкую" продолжительность, организованную начальную проводимость и морфологию, совместимую с БПНГ + БЗВЛН, он должен либо:
1) быть суправентрикулярным с БПНГ и БЗВЛН
или
2) происходить, собственно, из левой передней ножки пучка Гиса
Дифференциальный диагноз в этом случае включает СВТ с БПНГ и БЗВЛН, переднюю фасцикулярную ЖТ и добрую старую регулярную ЖТ, но плюс/минус гиперкалиемию, чтобы быть в безопасности.
Вот некоторые полезные общие схемы оценки ЭКГ для дифференцировки тахикардий с широкими комплексами QRS, а также тахикардий в целом:

Вернемся к нашему пациенту:

Лечащие врачи расценили морфологию как высоковероятную фасцикулярную ЖТ и подозревали, что это может быть один из чувствительных к верапамилу вариантов. В качестве обзора, задняя фасцикулярная ЖТ, как полагают, довольно неплохо реагирует на верапамил; передняя фасцикулярная ЖТ выглядит аналогично задней фасцикулярной ЖТ, но кажется менее "отзывчивой" в отношении верапамила. Таким образом, рабочий диагноз передней фасцикулярной ЖТ привел к необходимости рассмотреть применение верапамила. Вагальные маневры и / или пробное введение аденозина были бы также приемлемым вариантом на этом этапе.
Врачи вначале подтвердили хорошую функцию ЛЖ прикроватным УЗМ (это очень важно сделать перед назначением верапамила, поскольку по существующим рекомендациям, он противопоказан при наличии органической патологии сердца и сердечной недостаточности). Затем они в/в ввели 10 мг верапамила. Ответа не было. Они пробовали ввести 12 мг аденозина, также без ответа. Затем пациенту была проведена седация и выполнена синхронизированная кардиоверсия разрядом 200J с немедленным восстановлением синусового ритма.
Вот ЭКГ после кардиоверсии:

ЭКГ после кардиоверсии.

Мы видим синусовый ритм с БПНГ. На этой ЭКГ нет блокады задней ветви. Таким образом, БПНГ, отмеченная на ЭКГ при поступлении, уже исходно присутствует, однако блокады задней ветви ранее не было. Эта особенность не позволяет отличить СВТ с БПНГ и БЗВЛН от фасцикулярной ЖТ, происходящей из левого переднего пучка, поскольку по-прежнему имеется возможность возникновения тахизависимой БЗВЛН, на фоне СВТ с предсуществующей БПНГ.

Пациентку было проведено электрофизиологическое исследование, в ходе которой желудочковая reentry тахикардия из ножек пучка Гиса (BBRVT) была успешно индуцирована, а затем также успешно подвергнута аблации. Ему был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор, также была выполнена катетеризация, показавшая отсутствие обструктивной патологии коронарных артерий болезнь, а также МРТ сердца, также без аномалий.

Желудочковая reentry тахикардия из ветвей пучка Гиса - достаточно редкая аритмия, включающая структуры проводящей системы ниже АВ-узла (включая три самих ножки) в качестве необходимых компонентов пути reentry. Как и следовало ожидать, имеются различные комбинации петель, которые будут создавать различные пути reentry и приводить к разной морфологии QRS.

Tchou и Mehdirad являются авторами трех вариантов BBRVT (см. диаграмму ниже). Поскольку морфология QRS нашего пациента включает БПНГ и БЗВЛН, то она может быть совместима с типом B, который, по-видимому, для создания петли reentry использует один из левых пучков антеградно, а другой ретроградно. Если бы путь вниз, антеградно, осуществлялся по передней ветви, а ретроградно поднимался по задней, теоретически морфология имела бы вид БПНГ с БЗВЛН, соответствуя той, что выявлена у нашего пациента.

Однако есть и другие возможные комбинации, включая Тип C частотно-зависимой блокадой задней ветви. В какой-то момент перечисление этих возможностей становится чисто академическим, поскольку они не влияют на выбор дальнейших лечебных действий.

Могут ли быть эти reenyry тахикардии особенно чувствительны к каким-либо лекарствам, я не знаю. В относительно распространенной литературе, на данный момент, невозможно найти никаких доказательств того, что BBRVT обычно реагируют на какие-либо конкретные лекарства с любой надежностью. Несколько публикаций, которые комментируют фармакологическую терапию в острой аритмической фазе, похоже, согласны с тем, что фармакологическая терапия обычно неэффективна. Поскольку эти тахикардии существуют в проводящей системе ниже АВ-узла, я бы не ждал от них ответа на АВ-блокаторы, такие ​​как аденозин.
Они резко контрастируют с задней фасцикулярной ЖТ, которая достаточно чувствительна к верапамилу, и с ЖТ из путей оттока правого желудочка, которые реагируют на аденозин.

По-видимому, в большинстве случаев, BBRVT весьма часто связана с органическими заболеваниями сердца и кардиомиопатией, но реже описывается в отсутствие органической патологии (в группу которой, по-видимому, попадает наш пациент, за исключением его исходной БПНГ). Это еще раз подчеркивает важность проведения прикроватного УЗИ в таких случаях для оценки функции ЛЖ, прежде чем рассматривать применение верапамила.

Классическая иллюстрация Tchou и Mehdirad. Варианты внутрипучковой reentry желудочковой тахикардии. Взято из Bundle Branch Re-entry Ventricular Tachycardia Storm During the Recovery Phase of Transient Complete Heart Block.

Баллы обучения:

1. Помните, что тахикардию с широкими комплексами следует считать желудочковой до тех пор, пока не будет доказано обратное (используя комбинацию клинического опыта, ЭКГ и клинических данных).
2. Благодаря опыту и обучению можно уверенно распознавать тахикардии с широкими комплексами QRS, которые, вероятно, будут представлять собой ЖТ, происходящими в самой проводящей системе. К сожалению, эта категория по-прежнему включает в себя широкий спектр аритмий, которые отличаются механизмами и эффективными лекарственными препаратами. Возможно, единственной универсальной истиной является то, что все они подвержены электрической кардиоверсии.
3. Обычно считается, что заднефасцикулярные ЖТ реагируют на верапамил.
4. Передне-пучковые ЖТ могут реагировать на верапамил, но реже, чем ЖТ из заднего пучка.
5. Как правило, ЖТ из путей оттока из ПЖ реагируют на аденозин.
6. BBRVT - редкая аритмия, которая возникает в внутрижелудочковой проводящей системе. Однако, у них, как представляется, не существует четких закономерностей ответа на фармакологическую терапию.