Мы ошиблись?
В конце рабочего дня скорая доставила 50-летнего мужчину с жалобами на давящие боли между лопаток и одышку. При расспросе выяснено, что около 5 часов утра пациент проснулся от ощущения нехватки воздуха и боли в груди. Пациент вызвал врача из поликлиники, который пришел около 12:00. Врач и вызвал бригаду "скорой". Пациент получил аспирин, брилинту, гепарин и был доставлен в отделение неотложной кардиологии около 13:20.При поступлении продолжал жаловаться на интенсивную боль и одышку.
Была записана ЭКГ:
ЭКГ пациента при поступлении.
Что Вы думаете?
Кстати, ЭКГ, записанная скорой, оказалось идентичной приведенной выше (разница 1 час 05 мин).
На первый взгляд, ЭКГ - нормальная.
Однако, с учетом упорного болевого синдрома, подозрение вызвали отведения aVL и V2-V3, сохраняя возможность окклюзии огибающей КА.
На срочно выполненном Эхо: уплотнение створок, ФВ 66%, небольшая диастолическая дисфункция, зон гипо- акинезии не выявлено.
Болевой синдром сохранялся и пациент экстренно был взят на ангиографию:
- ПМЖВ стеноз 20% в средней трети;
- ОА и ее ветви - не изменены;
- ПКА и ее ветви не изменены.
Т.е. никакой окклюзии коронарных артерий выявлено не было и у пациента не было ОКС.
В такой ситуации можно задать закономерный вопрос - раз не было выявлено окклюзии, значит не было и реальной необходимости в ангиографии и врачи напрасно пошли на риск?
Попробуем разобраться. Напомню, пациент 50 лет!
ЭКГ
Что за возможную окклюзию?- "Коронарные" Т в V2-V3. Обратите внимание, TV2 > RV2, а ТV3 - непропорционально велик.
- Имеется элевация ST V2 2 мм, V3-V4 - 1 мм, 0,5-1 мм aVL.
- В III имеется -T с тончайшей депрессией ST.
III и aVL увеличенно
V1-V4 увеличенно
Что против?
"Визуальное" впечатление от ЭКГ - это ранняя реполяризация и доброкачественная элевация ST:
- Ни в одном отведении нет "прямого" сегмента ST, все немного провисающие.
- В подозрительных отведениях ST-T также выглядят выпуклостью вниз.
- Во II и в III имеется отчетливый зубец J.
- -T III? Однако его ось во фронтальной плоскости практически точно направлена в сторону оси QRS (около 0 градусов). Т.е. маловероятно, что это реципрокность.
- Очень высокая амплитуда QRS I, aVL, V1-V6 и высокие RV3-V4.
- И главное, слишком короткий QTc, всего 0,394 с.
- И , наверное, самое главное, отсутствие динамики ЭКГ в течение 1 часа сохраняющихся болей в груди.
- QTc=394
- RV4=20 мм
- STE 60 ms V3=3 мм
- QRS V2=24 мм
В качестве резюме - ЭКГ уверенно демонстрирует отсутствие признаков коронарной окклюзии.
Биомаркеры, в итоге, оказались отрицательными, подтверждая отсутствие некроза.
Вопрос никуда не "ушел".
Мы были правы, направив пациента на ангиографию?
Давайте обсудим
- Нормальная ЭКГ не является чем-то необычным при очень раннем инфаркте.
- Клинические исследования показали, что приблизительно 6,4% пациентов с последующим ИМ поступают с нормальной ЭКГ. Неспецифические изменения на первых ЭКГ отмечаются примерно у 22% больных с ИМ.
- Серия нормальных ЭКГ (отсутствие динамики) обычна для ОКС с минимальным или отсутствующим ишемическим повреждением, особенно при стихании симптоматики.
- Время от начала боли не влияет на отрицательную прогностическую ценность ЭКГ (не влияет на вероятность "нормальной" ЭКГ).
- Последовательная регистрация нормальных ЭКГ с 15-минутным интервалом в течение 60 минут необычна для полной или стойкой окклюзии ПМЖВ или правой коронарной артерии, но не является необычной для огибающей ветви или окклюзии ветвей главных артерий.
Баллы обучения:
- К сожалению, конец рабочего дня - плохой советчик, НО, если у пациента, несмотря на все ПРОТИВ, полученные инструментальными методами, сохраняется характерная клиника ОКС, врачи вынуждены идти на риск ради последнего твердого слова, которое может сказать только ангиография.
- До 20% экстренных ангиографий оказываются негативными, такова жизнь.
- До 50% подозрений на окклюзию огибающей так и остаются подозрениями.
Комментариев нет:
Отправить комментарий