Боль в груди стихшая после приема маалокса

Нашим экспертом в этом случае является Стивен Смит. Описание случая - здесь.

Ранее здоровый мужчина около 40 поступил с жалобой на "жжение" в эпигастрии, иррадиирующей в горло; ощущения исчезли после приема "маалокса". Записана ЭКГ:

 Ритм синусовый. И компьютером и врачом приемного отделения ЭКГ была расценена как "нормальная". QTc 0,4.

Что Вы думаете?










На ЭКГ имеются несколько тонких признаков окклюзии коронарной артерии.
Во-первых, посмотрите на V4-V6. Зубец Т почти такой же высокий, как и зубец R. Это не должно быть. Вот нормальные отношения:

Нормальные Т.

Во-вторых, посмотрите внимательно на aVL. имеется массивный зубец T (в сравнении с амплитудой QRS). Также имеется "тонкая" элевация ST, которую однако, нужно оценивать в контексте очень маленькой амплитуды QRS.

Гигантский ТaVL

Иногда зубец Т может оказаться относительно большим, в случае если ось QRS перпендикулярна оси отведения (QRS выглядит маленьким), а ось Т параллельна. Тем не менее, вот две оси:

В данном случае угол между QRS и T небольшой, что не объясняет происхождение гигантского Т.

И наконец, посмотрите внимательно на III отведение.

Реципрокные изменения ST-T III. 

Видна минимальная депрессия ST. Хотя  зубец Т и инвертирован, мы видим на приведенной выше схеме оси зубца Т, что ненормальной оси Т-QRS нет (они почти равны, но Т больше проецируется на отрицательную часть III), что и определяет относительную инверсию зубца Т.
Ни одна из этих находок не является диагностической  для ишемии, но они должны привести Вас в высокую "степень" подозрений и требовать серийного ЭКГ-контроля как минимум.

Формула: Элевации ST в V2-V4 недостаточна для использования формулы дифференцировки окклюзии ПМЖВ/ ранней реполяризации (о формуле - в уроке по ранней реполяризации), но если ее применить, то мы имеем 1,5 мм элевации ST через 60 мс после точки J в V3, QTc=0,4 и R_V4=6 мм. Формула дает 23,43 что чуть выше границы диагностики в 23,4!

Больному был поставлен диагноз гастроэзофагальный рефлюкс. Тем не менее, спустя некоторое время он был реанимирован после остановки сердца медицинской сестрой. Была выполнена дефибрилляция.
Вот его ЭКГ после реанимации:

Теперь диагноз очевиден. передне-боковой ИМпST.

Ритм синусовый, частые поздние (после P) желудочковые экстрасистолы. В V1 они выглядят как перемежающаяся блокада правой ножки (перемежается с нормальными QRS и подъемом ST). Тем не менее, 1-й, 3-й, 5-й и комплексы в V1 являются ЖЭ с морфологией БПНПГ. 2-й и 4-й являются синусовыми с нормальной проводимостью и глубокими QS (не блокадные). Обратите внимание на то, как выглядит элевация ST в комплексах желудочковых экстрасистол.
После ЧКВ получен хороший отдаленный результат.

Запомним:

1. Величина зубца Т должна оцениваться относительно амплитуды QRS
2. Ишемия приходит и уходит! Она может "уйти" и после антацидов!
3. И опять - неубедительная элевация привела к убедительным проблемам.