Боль в груди у мужчины среднего возраста

Боль в груди у мужчины среднего возраста

Сегодня мы рассмотрим один из эквивалентов переднего ИМ - зубцы Т de Winter.
Понятие об этой находке на ЭКГ при неполной окклюзии передней межжелудочковой артерии сформировалось относительно недавно, всего 10 лет назад.
Для начала - учебное видео, потом, как всегда клинический случай.

Клинический случай:

Мужчина среднего возраста с острым началом типичной боли в груди ишемического типа. оригинал - см. здесь.
Вот его исходная ЭКГ:

Исходная ЭКГ

Что Вы видите?
У него с собой была предыдущая ЭКГ, записанная 10 годами ранее:

Предыдущая ЭКГ

На этой ЭКГ либо подострый передний ИМ (зубцы Q, элевация ST, инверсия зубцов T), либо острый ИМ, "наслоившийся" на предыдущий ИМ. Аневризма ЛЖ возможна, но маловероятна (нет зубцов QS, значительная амплитуда зубцов T, хотя и инвертированных, но напоминающих реперфузию).

Поэтому мы заключили, что у него имеется ИБС и ранее перенесенный ИМ.

Острая ЭКГ (самая первая) четко демонстрирует предыдущий ИМ (зубцы Q). Однако, зубцы Т положительные. Является ли эта картина так называемой псевдонормализацией? Нет. За несколько недель или несколько месяцев или лет, в конце концов, инвертированные зубцы Т после ИМ нормализуются как часть естественной динамики ЭКГ после ИМ (хотя при аневризме ЛЖ они часто остаются неглубокими инвертированными). Поэтому перед этим острым событием зубцы Т  скорее всего были положительными.

Но эти Т на предыдущей ЭКГ не были положительными и острейшими, как на верхней ЭКГ: зубцы T на этой первой ЭКГ подозрительно велики, и есть некоторый намек на реципрокную депрессию ST в нижних отведениях. Эти находки требуют агрессивного обследования с частыми серийными ЭКГ или немедленной эхокардиографией. Они могут отражать окклюзию ПМЖВ.
Боль продолжалась, и через час записали еще одну ЭКГ:

ЭКГ через час после поступления. Что Вы думаете?

В настоящее время присутствуют тонкие острейшие зубцы T de Winter; см. тонкую депрессию ST в V3.

Изменения не были замечены и соответственно адекватно оценены. Первый анализ тропонина I оказался менее чем 0,04 нг/мл. Пациент был госпитализирован в ПИН без ангиографии, несмотря на сохраняющуюся боль в груди.
Второй тропонин I  через 6 часов уже был 0,7 нг/мл (повышен). Пациенту был поставлен диагноз ИМбпST, но боль сохранялась.
Третья ЭКГ была зарегистрирована через 7 часов:

ЭКГ через 7 часов.

Теперь зубцы T менее острые, но хорошо видно углубление патологических Q и потеря амплитуды зубцов R.

К 13 часам тропонин I достиг 16 нг/мл.

Вот ЭКГ через 13 часов:

ЭКГ через 13 часов

Зубцы Т стали еще меньше, особенно в V4

Пациент был взят на ангиографию, где была выявлена 100% устьевая окклюзия ПМЖВ. Интервенционалист даже не упомянул о коллатеральном кровотоке...
Эхо: дискинез передней стенки с ФВ 35-40%, хотя неизвестно, какая ФВ была перед этим событием. Не было истончения стенки миокарда, чтобы предположить, что этот дискинез был вызван старым ИМ, хотя предыдущая ЭКГ довольно убедительно об этом говорит.

Вот ЭКГ после катетеризации (через 26 часов):

ЭКГ через 26 часов (после ангиографии)

В настоящее время имеется также небольшая нижняя элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL. Это очень характерно для нижнего ИМ. ПКА аномально ответвлялась от левой главной артерии, и возможно (хотя об этом не упомянуто), была затронута во время процедуры. Большей информации не представлено.

Диагноз: окклюзия ПМЖВ в на фоне старого ИМ в виде тонких зубцов Т de Winter.

Вот еще несколько примеров разнообразных зубцов Т de Winter (TdW) при окклюзии ПМЖВ: