Трепетание предсердий. Что еще?

Трепетание предсердий. Что еще?

Мужчина около 50 лет поступил с брадикардией. Другие материалы не доступны. Вот ЭКГ при поступлении:

Имеется очевидное трепетание предсердий

• Частота сокращений желудочков 29 в мин
• QRS имеет морфологию блокады правой ножки пучка Гиса (БПНГ) и блокады левой передней ветви пучка Гиса (БЛПВ)
• Также бросается в глаза очень длинный интервала QT, в первую очередь из-за длинного сегмента ST

Коварный вопрос: А что же происходит на самом деле?

На самом деле, это не блокада ПНПГ и БЛПВ. Волны трепетания не проводятся через атриовентрикулярный узел. Это не трепетание 8 : 1. На этой ЭКГ имеется полная (третьей степени) АВ-блокада.

Как я это узнал? Догадался? Нет!
Если волны трепетания проводятся, QRS должен накладываться на одну и ту же часть волны трепетания в каждом QRS! Каждый раз, когда волна трепетания пробегает вокруг предсердия, она приходит к АВ-узлу в одной и той же фазе и, если АВ-узел готов провести возбуждение на желудочки, то волна и проводится.

Если вы посмотрите внимательно на эту ЭКГ, здесь такого не происходит:

Запись II отведения

• QRS 1 начинается на пике
• QRS 2 начинается раньше
• QRS 3 начинается еще раньше
• QRS 4 начинается сразу после пика
• QRS 5 выглядит как QRS 2
• Кроме того, ритм крайне регулярный и наверняка выскальзывающий идиовентрикулярный

Таким образом, ритм предсердий полностью разобщен с ритмом желудочков.

[Бывает ситуация, когда имеется трепетание предсердий и периодика Wenckebach в проведении, при этом интервал PR удлиняется, изменяя соотношение проведения между волнами трепетания и QRS, но это гораздо более редкое явление, чем полная АВ-блокада, и это почти никогда не происходит при проведении 6:1.

Примечание - периодика Wenckebach чаще встречается при высокой частоте сокращения желудочков как физиологический максимум проведения через АВ-соединение.]

Так что это трепетание предсердий с полной АВ-блокадой и регулярным выскальзывающим ритмом.

Является ли этот ритм узловым выскальзывающим ритмом? Узловой выскальзывающий ритм должен быть приблизительно с частотой 40 в мин и комплекс QRS должен быть узким, если это не узловой ритм + БПНГ + БЛПВ. Это одна из возможных ситуаций.

Гораздо более вероятно, что это идиовентрикулярный выскальзывающий ритм. Тогда почему он имеет морфологию БПНГ + БЛПВ? Все из-за того, что источником ритма является задняя ветвь левой ножки. При наличии суправентрикулярного ритма с БПНГ + БЛПВ, возбуждение проводится только задней ветвью, а затем распространяется на желудочки. Ритм с морфологией БПНГ + БЛПВ также, в некотором смысле, берет свое начало из заднего пучка. Но в этом случае нет суправентрикулярного стимула. Существует только автоматический выскальзывающий ритм и он берет свое начало в заднем пучке.

Заключение: трепетания предсердий с полной (третьей степени) АВ-блокадой. Удлиненный сегмент ST, вероятно, из-за гипокальциемии.

Исключить гиперкалиемию.
[Необходимое пояснение: выраженная бради-, очень "странные" ST-T, зубец Т в виде палатки... Я произнес волшебное слово - "странный". Помните? СТРАННАЯ ЭКГ требует исключения гиперкалиемии! ]

Выводы

Перед решением вопроса об имплантации ЭКС необходимо исключить обратимые причины, особенно гиперкалиемию или эффект лекарственных препаратов (бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов).