Это острый ИМ или аневризма? Показан ли тромболизис?

Это острый ИМ или аневризма? Показан ли тромболизис?

Пришло время очередного обучающего видео:

После видео представлен весьма поучительный клинический случай.

Оригинал -см. здесь.

Этот случай был опубликован Tyron Maartens в ЭКГ-клубе Facebook. Были представлены следующие клинические данные:

42-летний мужчина с прерывистым дискомфортом в грудной клетке, беспокоящим уже две недели, проснулся за 4 часа до регистрации этой ЭКГ со значительно усилившейся болью в грудной клетке (5/10). Пациент самостоятельно принял 600 мг ибупрофена и 750 мг парацетамола (без эффекта) и вызвал "скорую". АД 112/80, SpO₂ 100%. Пациент выглядит немного встревоженным. Факторов риска нет, ведет здоровый образ жизни. Физикальное исследование ничем не примечательно.

Оценить ЭКГ само по себе несложно, но каков ваш план ведения пациента? ЧКВ не вариант...

Вы бы использовали тромболитики?

Мы понимаем, что дополнительная информация не помешала бы, но такой возможности нет. Так что давайте просто работать с тем, что у нас есть. Смотрите мой ответ ниже.
На страницах ЭКГ-клуба было размещено много комментариев, типа что было уже слишком поздно для тромболитиков или что эти изменения означают аневризму левого желудочка, а не острый инфаркт миокарда.

Ответ эксперта:

"Это, безусловно, острый или подострый ИМ. Это не хроническая аневризма. Вернитесь к формулам Стива Смита для дифференциальной диагностики аневризмы передней стенки левого желудочка (т. е. стойкой элевации ST после старого ИМ) с острым передним ИМпST. Нет никаких сомнений, что от немедленной ЧКВ будет реальная польза. Что касается тромболитиков, то это немного более рискованное решение. Я думаю, что ЭКГ указывает на время окклюзии менее 12 часов, и я бы рискнул ".

Единственное высокое соотношение Т / QRS в V4 (1,5 / 3,0 = 0,50), еще в V3 (4/9 = 0,44), что больше, чем 0,36, и сумма амплитуд Т, деленное на сумму QRS = 11 / 38,5 = 0,28, что больше, чем 0,22. Оба подсчета поддерживают заключение об остром переднем ИМпST.

Ответ Тайрона был следующим: "Я провел тромболизис и правильно сделал."
Потом он прислал дополнительную информацию, которая помогла бы в решении:
2 недели прерывистого дискомфорта в грудной клетке, а затем в 8 вечера боль увеличилась, и пациент пошел спать. Он проснулся за 4 часа до этой ЭКГ (около 1 ночи) с значительно более тяжелой болью в грудной клетке (5/10). Не было одышки и легкие были чистыми. Тропонин I спустя 10 минут после поступления, оказался 0,67 нг/мл.

Эта последняя капля информации о тропонинах была бы очень полезной в интерпретации этой ЭКГ. Почему? Потому что главный вопрос заключается не в том, острый это ИМпST или нет, а в том, что не слишком ли много времени прошло от начала ИМ для лечения тромболитиками. Очень высокий тропонин сказал бы, что уже поздно; этот очень низкий уровень тропонина сообщил о высокой остроте.

Общая идея в том, что если боль длится более 12 часов, как в этом случае, тромболитики противопоказаны. [ЧКВ, будучи гораздо более безопасным, ДА.] Это явное упрощение, так как многих пациентов боль беспокоит в течение очень длительного времени, но необратимого инфаркта не происходит, а имеется стенокардия. ЭКГ является лучшим методом понять, как давно имеется инфаркт. Имеется несколько факторов, которые помогут дифференцировать длительную окклюзию и острую окклюзию:

1. Высота и размер зубца Т. Острейший Т выявляется, если миокард остается жизнеспособным и амплитуда Т уменьшается по мере прогрессирования инфаркта и трансформации его в необратимый.
2. Высота сегмента ST. После острейшей фазы, сегмент ST поднимается и опускается вследствие только либо 1) реперфузии или 2) длительной ишемии, приводящей к необратимому инфаркту миокарда.
3. Наличие и глубина зубцов Q и сохранение R.

Другое соображение, что это старый передний ИМ с постоянной элевацией ST в виде аневризмы (ЛЖ). Это разумная осторожность, поскольку есть имеются хорошо сформированные QS в V2 и V3, характерные для аневризмы. Формула доктора Смита, которая может помочь дифференцировать два состояния зависит от высоты зубцов Т относительно QRS. Чем выше это соотношение, тем больше вероятность того, что это - острый ИМ. В его исследованиях ложно-отрицательные случаи острого ИМпST были обусловлены длительной окклюзией (не менее 6 часов).
Конечно, если у вас есть прикроватное эхо и хороший специалист, можно дифференцировать аневризму от острого инфаркта миокарда, но не подострый инфаркт миокарда от острого инфаркта миокарда! Рутинное эхо не был доступно в данном случае.

Результат:

Были даны аспирин и клопидогрель, нитроглицерин сублингвально и введен морфин, который не облегчил его боль. После интерпретации ЭКГ и клинической оценки пациенту был проведен тромболизис стрептокиназой и дан гепарин. Через 35 минут после окончания инфузии стрептокиназы была 30 секундная
пробежка ускоренного идиовентрикулярного ритма. Затем появились реперфузионные Т, элевация ST разрешилась, утихла боль. Рутинное эхо через три дня показало хорошую функцию левого желудочка (ФВ ЛЖ> 40%), а ангиография на 5 день показала хороший коронарный кровоток (TIMI 3) во всех артериях. Не было и осложнений.

Это была высококвалифицированная интерпретация ЭКГ, а избранная после этого терапия привела к очень хорошему результату. Отличная работа!