Преходящая блокада левой ножки?

Преходящая блокада левой ножки?

Врач мне показал эту ЭКГ с вопросом: "Не указывает ли на сердечную патологию данная ЭКГ с преходящей блокадой левой ножки пучка Гиса?"

ЭКГ пациентки

При расспросе я выяснил, что данная ЭКГ была записана у женщины 42 лет  после малой хирургической операции, которая проводилась под общей внутривенной анестезией.

Что Вы думаете по поводу этой ЭКГ?














Что мы видим?
Первые 3 комплекса ЭКГ узкие, затем без существенного изменения частоты ритма появились широкие комплексы (7 подряд) затем - вновь узкие.

Дифференциальный диагноз "новых" широких комплексов включает разные состояния:

Обратите внимание, что ритм с широкими комплексами не фиксированный, т.е. он появляется и исчезает, сменяясь "узким" ритмом.
Что нам нужно знать еще? Если это преходящая блокада, то перед широкими комплексами будут зубцы P. Давайте еще раз посмотрим ЭКГ, на этот раз я ее разметил:

Та же ЭКГ: красные стрелки указывают на зубцы P, цифры - номера желудочковых комплексов

Что мы видим на этой ЭКГ?
Первые 3 комплекса (1-3) - очевидно синусовые. Узким QRS предшествует синусовый P с одинаковым интервалом PR.
Далее - синусовый ритм предсердий очевидно урежается! (4-10 комплексы). Можно выделить зубцы P, наслаивающиеся на QRS (4, 5, 9, 10) и следующие ПОСЛЕ комплексов QRS (6, 7, 8).
Что "задает" ритм желудочкам? Идиовентрикулярный пейсмейкер!
Он располагается в правой ножке пучка Гиса, имитируя 2-х пучковую блокаду левой и следует с частотой около 64 в мин. Такая частота слишком велика для нормального выскальзывающего идиовентрикулярного ритма (30-35 в мин).
Таким образом - это УСКОРЕННЫЙ идиовентрикулярный ритм.

Что явилось причиной его появления - возможно, внутривенный анестетик. Он привел к урежению синусового ритма ниже порога "выскальзывания" идиовентрикулярного и к повышению частоты эктопического желудочкового ритма.

На какой-то момент частота идиовентрикулярного ритма выше, чем синусового. Мы видим 2 ритма: синусовый, более медленный ритм предсердий и ускоренный идивентрикулярный ритм желудочков. Синусовый ритм не пропадает совсем, он лишь немного медленнее желудочкового.

После 10 комплекса ритм предсердий ускоряется и синусовый узел берет контроль и за ритмом желудочков.

Это - изоритмическая АВ-диссоциация, ее причина - урежение синусового ритма и наличие ускоренного идиовентрикулярного.

Вопросы, которые обычно задают в таких случаях:

Вопрос: является ли АВ-блокада причиной такого феномена?
Ответ: Нет, в данный момент ничего не препятствует антеградному АВ-проведению. Я не могу 100% гарантировать отсутствие АВ-блокады, но она крайне маловероятна.
Причиной АВ-диссоциации является увеличение частоты нижележащего водителя ритма (2 и 3 порядков) выше номотопного синусового.
Вопрос: указывает ли данный феномен на риск кардиальных осложнений?
Ответ: Нет. В абсолютном большинстве случаев - это доброкачественное состояние.
Вопрос: возможна ли какая то быстрая дифференциальная диагностика?
Ответ: Да. Просто попросите пациента подвигаться, чтобы синусовый ритм участился. Если опять появится синусовый ритм, то АВ-блокады точно нет!

Вот еще одна ЭКГ с изоритмической АВ-диссоциацией, только источник ритма желудочков в данном случае - АВ-узел:

Изоритмическая АВ-диссоциация: ритм предсердий - синусовый, ритм желудочков - из АВ-узла

В данном случае - АВ-ритм не ускорен и причиной почти всегда является синусовая брадикардия. Эта ЭКГ записана у молодого спортсмена без жалоб.

Баллы обучения:

1. Изоритмическая АВ-диссоциация - доброкачественное состояние и, обычно, не требует специализированного лечения.
2. Идиовентриулярный ритм с близкой исходному частотой ритма может имитировать преходящую блокаду ножек пучка Гиса.