Имеется ли зубец задержанной активации ???

Имеется ли зубец задержанной активации ???

Сегодня у нас учебное видео о фрагментациях комплекса QRS при ишемии миокарда:

Видео: Фрагментация QRS при ишемии миокарда

Клинический случай к видео

Оригинал см. здесь. Это был здоровый мужчина около 50, поступивший с жалобой на боль в нижней части груди и эпигастрии продолжительностью около часа.
Вот его исходная ЭКГ:

Исходная ЭКГ 50-летнего мужчины.

Что вы думаете?

Продолжительность QRS составляет 0,090 с, а QTc - 0,40 с.

Имеется элевацияя ST во II, III, aVF, с реципрокной депрессией ST в aVL. Также имеется депрессияя ST в V2 и V3. В V2 и V3 почти всегда имеется небольшая нормальная элевация ST, и поскольку задний ИМ связан с нижним ИМ, вы должны обратить внимание на это и подумать, что это, вероятно, нижне-задний ИМ.
Однако, во  II, III и aVF отведении имеется то, что обычно принимается за зубцы J в конце комплексов QRS. Если это зубцы J, то не может ли нижняя элевация ST быть вызвана ранней реполяризацией?

1. 1. Когда в aVL имеется депрессия ST, ранняя реполяризация как причина нижней элевации ST ОЧЕНЬ маловероятен
   2. Они НЕ кажутся зубцами J.

Скорее всего, это можно обозначить как спайки в конце QRS во II, III и aVF. Также имеется необычный зубец в конце QRS в I и V6.
Вот как выглядят зубцы J:

Зубцы J.

• • • Это нижняя и боковая ранняя реполяризация.
    • Зубцы в II, V5 и V6 являются типичными зубцами J.
    • В III отведении точка J практически не выделяется (окончание QRS, начало сегмента ST).
    • Обратите внимание на отсутствие депрессии ST в каком либо отведении.
    • Обратите внимание, что в V2 и V3 наблюдается некоторая элевация ST, что является нормальным (депрессия ST в этих отведениях весьма ненормальна)

Таким образом, самая первая показанная ЭКГ почти диагностическая для нижнего и заднего ИМ.
Один из интернов принес Смиту статью 2013 года: The delayed activation wave in non-ST-elevation myocardial infarction.
Я также писал об этом случае в этом посте: «Псевдонормализация сегмента ST» может помочь диагностике инфаркта миокарда вследствие острой коронарной окклюзии (АЛЦ).
В этой статье авторы описывают новый «зубец N» при ИМбпST, которая помогает в определении "виновной" артерии. При наличии этого зубца, инфарктная артерия, скорее всего, будет огибающей. Они не изучали, различался ли этот зубец в случае ИМ Vs неИМ, ИМпST и ИМбпST, или между ИМО и неИМО.
Зубец N была определен как:
(1) зазубрина или зубец в терминальной части комплекса QRS на ЭКГ с поверхности тела.
(2) высота зазубрины/зубца или отклонения составляет не менее 2 мм (точка отклонения измеряется относительно сегмента PR);
(3) протяженность зазубрины/зубца (отклонение не менее 2 мм по отношению к сегменту PR по меньшей мере в 2 отведениях в течение 24 часов, даже исчезнувшая или сливающаяся с зубцом с S)
(4) при увеличении длительности QRS в этих отведениях.
Вот ЭКГ с зубцами N из этой статьи:

Зубцы N из статьи "The delayed activation wave in non-ST-elevation myocardial infarction".

На нашей ЭКГ имеются эти зубцы N? Они не выглядят достаточно широкими, но это все еще могут быть они.

Продолжение:

Первый анализ на тропонин I вернулся с результатом 0,087 нг/мл (повышен). Была зарегистрирована еще одна ЭКГ:

Вряд ли имеются какие-либо изменения, хотя компьютер теперь измерил QRS в 116 мс.
Примерно через 45 минут боль пациента заметно усилилась. Была зарегистрирована еще одна ЭКГ:

ЭКГ после усиления боли.

Очевидный нижний, задний, боковой ИмпST
Какая артерия инфаркт-образующая?
Трудно сказать.
Из всех нижних ИМпST 85% приходится на ПКА.
Когда в I отведении наблюдается депрессия ST, этот процент выше.
Когда в I нет элевации ST, процент ниже, может быть, 65% (так, что % окклюзий огибающей достигает примерно 35%, а не 15%),
Если эти зазубрины действительно являются "зубцами задержанной активации", то эта особенность будет также указывать на огибающую артерию.
Пациент был направлен на ангиографиию.

Обнаружена, открыта и стентирована 100% окклюзия огибающей, проксимальнее первой артерии тупого края.

В этом случае возникает больше вопросов, чем ответов

1. Являются ли «Зубцы задержанной активациии» реальным явлением?
2. Если да, то были ли эти зубцы в данном случае фактически «зубцами задержанной активации» (зубцами N)?
3. Могут ли"зубцы задержанной актиивации" использоваться для дифференцирования неишемической элевации ST от элевации при ИБС?
4. Могут ли они использоваться для дифференциации ИМ вследствие окклюзии от неИМО?