Женщина найдена без сознания

Женщина найдена без сознания

ЭКГ ниже записана у неизвестной молодой женщины, которая была найдена в бессознательном состоянии. В "скорой", по дороге в больницу, у нее развился судорожный припадок. При поступлении врач оценил ее состояние по шкале Glasgo равным 7 (E = 1, V=2, M = 4).

ЭКГ женщины без сознания.

Что Вы думаете?

• • • ЧCЖ 167 в мин, ритм регулярный, несинусовый.
    • Ось +80°
    • Продолжительность QRS  около 0,10-0,12 с; QT - 0,30-0,32 с (QTc Bazette 0,38-0,40 с)
    • Обратите внимание на поздний R aVR при такой оси!
    • По техническим причинам отсутствует отведение V6

Данная ЭКГ наводит на мысль об отравлении блокаторами натриевых каналов:

• • • Тахикардия
    • Удлинение QRS
    • Терминальный R aVR

Кроме того:

• • • Клинический сценарий
    • Судорожный припадок
    • Нарушенное сознание

Что случилось?

Пациентка была интубирована и ей начали вводить бикарбонат натрия. ИВЛ проводилась с прицелом на гипервентиляцию до целевого рН 7,5, пока следующие ЭКГ не показали разрешение удлинения QRS и нормализацию комплексов QRS aVR. На следующий день пациентка была экстубирована и рассказала, что совершила попытку суицида, приняв большое количество таблеток амитриптилина.

Давайте вспомним:
Пациент в критическом состоянии вследствие интоксикации может представлять собой уникальную проблему для диагностики и лечения. Анамнез пациентов с отравлением, как правило, ненадежен, особенно при преднамеренной передозировке. Вследствие этого, клиницисты для того чтобы сузить потенциальную этиологию интоксикации, должны использовать данные физического исследования и данные дополнительных методов исследования.
Считается, что стандартная продолжительность QRS должна быть менее 120 мс; однако при оценке пациента с подозрением на отравление, продолжительность QRS уже более 100 мс уже считается его расширением, так как вероятность нарушений ритма выше этого значения быстро нарастает. Если говорить конкретно, именно о блокаторах натриевых каналов, то они могут приводить к увеличению продолжительности терминальной части комплекса QRS (последних 40 мс QRS), что приводит к отклонению электрической оси вправо и может напоминать морфологию блокады правой ножки пучка Гиса.

При оценке предполагаемого отравления продолжительность интервала QRS более 100 мс обязательно должна указывать врачу на необходимость исключения блокаторов натриевых каналов в качестве токсического агента. Блокада натриевых каналов приводит к высочайшему риску аритмияй по механизму re-entry, особенно желудочковой тахикардии. К сожалению, при блокаде натриевых каналов, ЭКГ при поступлении может выглядеть аналогично существовавшей исходно задержке проводимости или блокаде ножки пучка Гиса, а у пациента с тахикардией может быть трудно провести различие между желудочковой тахикардией и суправентрикулярным ритмом с аберрантной проводимостью.

Позволю себе напомнить читателям основные препараты, имеющие свойства блокаторов натриевых каналов:

• • • Трициклические антидепрессанты (ТЦА)  (= самая распространенная причина отравлений - "сладкая" смерть)
    • Антиаритмические препараты Ia группы (хинидин, прокаинамид)
    • Антиаритмические препараты Ic группы (флекаинид, encainide)
    • Местные анестетики (бупивакаин, ропивакаин)
    • Противомалярийные (хлорохин, гидроксихлорохин)
    • Декстропропоксифен
    • Пропранолол
    • Карбамазепин
    • Хинин

Ключевые положения токсичности TЦA:

> 10 мг/кг потенциально опасно для жизни
<5 мг/кг = минимальные симптомы
5-10 мг/кг = Сонливость и мягкие антихолинергические проявления
> 10 мг/кг = Потенциал для комы, гипотонии, судорог, аритмии. Антихолинергические эффекты часто маскируются комой.
> 30 мг/кг = тяжелая токсичность с кардиотоксичностью, зависящей от рН, и комой, которая продолжается > 24 часов.

• Тяжелая токсичность обычно проявляется в течение 2 часов, но при любой передозировке требуется тщательный мониторинг сердца в течение 6 часов после приема внутрь.
• QRS расширяется из-за быстрой блокады натриевых каналов, QRS > 100 мс предсказывает судороги, а > 160 мс предсказывает желудочковую тахикардию.
• Основой лечения тяжелой токсичности является агрессивный вспомогательный уход, в том числе использование бикарбоната натрия для лечения аритмий и расширения QRS наряду с гипервентиляцией для поддержания рН> 7,5-7,55.

Вот еще одна ЭКГ, классическая для отравления ТЦА. QRS еще шире, в aVR R/S > 0,7 , крайне высок риск ЖТ

Баллы обучения:

1. Кома неясного генеза, судороги, а на ЭКГ тахикардия с широкими QRS, отклонение оси вправо, высокий терминальный R aVR (увеличенное отношение R/S > 0,7 в aVR) должны наводить врача на мысль об отравлении блокаторами натриевых каналов.
2. Интубация, ИВЛ, гипервентиляция и бикарбонат натрия в/в - вот путь к эффективному лечению.
3. Изменения на ЭКГ при данных отравлениях считаются очень специфическими и, как правило, очень помогают выбору тактики лечения