Отведение aVL

Отведение aVL

После aVR, эта часть будет легкой для чтения (но с достаточно тяжелыми ЭКГ :). Нам поможет то, что многие принципы мы уже обсуждали в статье, посвященной III отведению. Отведение aVL - яростный протагонист III. О чем бы не говорило III, aVL всегда говорит наоборот.

Если кратко: aVL отлично подходит для идентификации ИМ вследствие окклюзии коронарных артерий!

В дополнение к III и V3, aVL является третьим отведением, которое я обычно рекомендую для постоянного контроля у пациентов, имеющих признаки и симптомы, связанные с ОКС, но без диагностических изменений на их исходных ЭКГ.
Основная причина, по которой в этом случае мне нравится aVL, заключается в том, что это отведение в наибольшей степени реципрокно отведению III. Как мы недавно обсуждали, III является отведением, наилучшим образом демонстрирующее изменения элевации ST или T при большинстве нижних ИМпST, поэтому возможность наблюдать реципрокные изменения ST/T в aVL может помочь "поставить" диагноз. Поскольку нижние ИМпST встречаются намного чаще, чем изолированные боковые ИМпST, я почти всегда использую aVL, чтобы понаблюдать за реципрокными изменениями, чем для непосредственного определения элевации ST.

Очевидный нижний ИМпST, не правда ли?

• • • Инверсия зубцов T и депрессия ST в aVL являются типичной находкой в этом отведении при нижнем ИМпST.

Отсылая Вас к статье про III отведение напоминаю, что «вектор повреждения» при нижнем ИМпST обычно указывает в направлении 110-120° во фронтальной плоскости. Я представил эту ЭКГ в моем любимом формате "сердце на снежинке" (в 6 осевой системе координат 360°) и вот что получилось:

ЭКГ, показанная выше, теперь в 6-осевой системе координат.

«Вектор повреждения» при нижнем ИМпST направлен почти непосредственно сторону (+) полюса отведения III. Хотя с одной стороны, это означает, что в отведении III будет выявляться наибольшая элевация ST, это также означает, что (-) полюс III покажет нам наибольшую реципрокную депрессию ST. Мы не регистрируем отрицательное (-) отведение III, потому что стандартное отведение III уже дает нам всю информацию, которая вообще возможна (кстати и что нам мешает посмотреть с тыльной стороны записи на просвет и "увидеть" (минус) третье отведение), но мы можем использовать смежное к нему отведение aVL, которое, к тому же, уще более отчетливо покажет нам зону (+)120-150°. Вот почему aVL настолько хорошо демонстрирует реципрокные изменения во время нижних ИМпST.
Иногда нам гораздо лучше видны именно реципрокные изменения в aVL, чем прямые признаки повреждения в III. Ниже я привел ряд случаев, примерно упорядоченых от самых простых до самых сложных. По мере того как ИМ становятся "тоньше", роль aVL как помощника в подтверждении диагноза значительно возрастает.

Нижне-задний ИМ.

Нижне-задний ИМ.

Нижне-задний ИМ.

Нижне-задний ИМ.

Нижне-задний ИМ.

Нижне-задний ИМ.

Нижний ИМ.

А теперь полюбуйтесь на реально тонкие!!!!

Очевидный задний ИМпST, а также тонкие признаки нижнего ИМпST.

Тонкий нижне-задний ИМ.

Очень тонкий нижне-задний ИМпST. Однако, его хватило, чтобы пациентка перенесла остановку сердца несколько минут спустя, но была успешно реанимирована.

Очень тонкий нижне-задний ИМ.

Очень тонкий нижний ИмпST, самое начало подострой фазы (инверсия Т).

Очень тонкий нижний ИМ.

Даже в самом тонком из показанных выше ИМпST, в aVL всегда была хотя бы крошечная "капля" депрессии ST, подтверждающая наш диагноз.

Как насчет применения aVL для диагностики «высоких боковых» ИМпST? Это, как показывает наш опыт, еще один случай антагонизма-протагонизма, когда III и aVL, сами того не подозревая,  работают вместе, чтобы "подписать" диагноз, который, в противоположном случае, было бы довольно непрост.

«Высокие боковые» ИМпST, как правило, на ЭКГ проявляются доволно "тонко", особенно на ЭКГ если нет депрессии ST- в средних прекардиальных отведениях вследствие сопутствующего заднего ИМ. Единственным признаком, которым вы, как правило, можете руководствоваться, является тонкая элевация ST и распрямление начальной части зубца T в aVL с незначительной депрессией ST  в III отведении. Используя только одно отведение, вы не сможете диагностировать такой ИМ, но с III в комбинации с aVL - диагноз становится намного убедительнее.
Кстати, на следующих ЭКГ, обратите внимание на сопутствующие изолированные изменения в V2, характерные для "синдрома окклюзии диагональной артерии".

Тонкий «высокий боковой» ИМпST с незначительным ишемическим повреждением в aVL и более очевидной депрессией ST в отведении III.

Тонкий «высокий боковой» ИМпST с незначительными признаками ишемического повреждения в aVL и более очевидной инверсией Т и депрессией ST в отведении III.

Тонкий «высокий боковой» ИмпST с незначительным ишемическим повреждением в aVL и более очевидной инверсией Т/депрессией ST в отведении III.

Тонкий передне-боковой ИМпST с незначительными признаками повреждения в aVL и более очевидной инверсией Т/ депрессией ST в отведении III.