История от Майерса: мужчина средних лет с непонятной остановкой сердца

История от Майерса: мужчина средних лет с непонятной остановкой сердца

Автор Пенделл Мейерс, с правками Стива Смита. Оригинал - см. здесь.
Нам позвонили, что к нам везут мужчину среднего возраста с остановкой сердца и машина уже в 5 минутах от госпиталя. По предварительным данным - это мужчина, около 50 лет, без какого-либо заметного медицинского анамнеза. Его доставили в приемное продолжая компрессии грудной клетки, интубированным и на фоне ИВЛ мешком Амбу. Врач неотложки пояснил, что у пациента была остановка сердца в течение какого-то времени и по неизвестной причине, первоначально была выявлена фибрилляция желудочков, была проведена однократная дефибрилляция за которой, во время транспортировки, последовал ритм без пульса, чередующийся с астистолией.

Он был доставлен в ПИН с медленным и широким ритмом на ЭКГ при первичной оценке, с слабой сердечной активностью по УЗ, но не ощутимым или видимым на УЗ пульсом на бедренной артерии. Компрессии грудной клетки продолжались, пациенту введена 1 амп. адреналина, затем кальций, бикарбонат, глюкоза.
Во время следующей оценки ритма мы поняли, что имеются признаки, указывающие на тяжелую гиперкалиемию (извините, но запись с монитора недоступна). Затем мы ввели еще 2 г хлорида кальция.

В течение 1-2 минут произошло восстановление самостоятельной гемодинамики, компрессии грудной клетки были остановлены, стал пальпироваться слабый  пульс на бедренной артерии, а катетер, введенный в артерию показал АД 80/40. Была записана стандартная ЭКГ 12 отведений:

ЭКГ пациента при поступлении.

Что вы думаете и что вы будете делать?
Имеется регулярная, (в основном) мономорфная тахикардия с широкими комплексами. В нескольких комплексах вы можете заметить несколько различающуюся морфологию QRS, но в целом я вижу, что тахикардию можно назвать мономорфной. QRS ОЧЕНЬ широк в некоторых отведениях, а в полосе ритма в V1 - запись имеет странный вид синусоидальной волны с острыми углами.
Список для дифференциальной диагностики при регулярной, мономорфной тахикардии с широкими комплексами включает:

• • • ЖТ;
    • СВТ с аберрантностью;
    • Все гиперкалиемии(см. схему ниже).

Учитывая картину в V1, гиперкалиемия диагностируется независимо от того, что является основным ритмом. Если Вы не можете разобрать на ЭКГ, где зубцы T, а где комплексы QRS, вероятнее всего, вы, имеете дело с гиперкалиемией.
Поскольку гиперкалиемия убивает либо посредством остановки желудочков при ЖТ или фибрилляции, либо посредством брадикардии без пульса, этот ритм следует считать ЖT, пока не будет доказано обратное.

Мы переключили электрический дефибриллятор в режим синхронизированной кардиоверсии.

Я, конечно, должен был знать заранее, что по умолчанию должна быть применена дефибрилляция, а не синхронизированная кардиоверсия, так как нельзя точно сказать, где регистрируется QRS, а где - зубец T.

Мы чуть не "попались" на распространенную ошибку:
Перед синхронизированной кардиоверсией нужно обязательно не забыть посмотреть, с чем именно синхронизируется прибор!
Монитор дефибриллятора удваивал частоту сердечных сокращений. На каждом электрокардиографическом комплексе на мониторе были два спайка. При ближайшем рассмотрении оказалось, что монитор дефибриллятора установил метку на каждом большом зубце Т, а также на каждом комплексе QRS. Учитывая экстренность ситуации, я забыл сделать запись этой критической визуальной находки, но вот пример без гиперкалиемии:

Пример неверного распознавания дефибриллятором комплексов QRS И зубцов Т.

Вместо того, чтобы с шансом 50/50 попасть на зубец T, мы переключились в режим несинхронизированной кардиоверсии. Разряд привел к изменению ритма:

ЭКГ после несинхронизированной кардиоверсии.

Вероятный синусовый ритм с крайне низкой амплитудой зубцов P, но это также может быть и узловым ритмом. Комплекс QRS намного более узкий, чем прежде, но все же довольно широкий, с «разобранной на части» морфологией и аномалиями зубцов Т, являющийся совершенно диагностическим для гиперкалиемии. Имеются отклонения сегмента ST, соответствующие аномалиям QRS и клиническому сценарию.

Артериальное давление крови, но фоне отнносительной нормализации комплексов QRS, тут же же подскочило с 80/40 до 140/80.

В течение следующих 30 минут мы заметили повторяющийся цикл, продолжающийся каждый раз около 15 минут и характеризующийся расширением комплексов QRS с постепенно замедлением ритма, после чего внезапно развивалась ЖТ, идентичная тахикардии с широкими комплексами. Каждый раз с помощью электрического разряда мы возвращали синусовый ритм.

Между тем, мы грамм за граммом вводили хлорид кальция, а также множество ампул бикарбонота натрия, несколько доз инсулина и декстрозы и непрерывно впрыскивали альбутерол через в контур вентилятора. Мы также должны были дать 0,25 мг в/м тербуталина, но мы этого не сделали.

Лаборатория прислала первые результаты и подтвердила критическую гиперкалиемию и новую почечную недостаточность. Биохимический автомат просто оценил калий более 8. Через 10 минут уже биохимическая лабораторная оценила K⁺=9,7 ммоль/л. Креатинин составил 370 мкмоль/л от прежнего 74, несколько недель назад, мочевина =18,2 ммоль/л, лактат = 1,24, тропонин не обнаружен. рН <6,88.

После введения 9-го грамма хлорида кальция (как и других препаратов), желудочковая тахикардия, наконец, прекратилась, и QRS перестал расширяться. К этому времени мой друг, врач Пит МакКенна уже разместил катетер для диализа.

ЭКГ после прекращения ЖТ. Комплексы QRS чуть более узкие, чем раньше.

Приехала его жена и предоставила весьма важные сведения: это был 53-летним мужчина с анамнезом АГ, злоупотреблявший алкоголем и наркотиками и недавно выявленным дифференцированным метастатическим раком с неизвестным первичным очагом. Его жена рассказала, что вернувшись домой, она нашла пациента на полу, реагирующего, но сонливого вплоть до прибытия неотложки. До прибытия скорой никаких компрессий грудной клетки ему не проводилось. При дальнейшем расспросе выяснено, что пациент принимал до 24 таблеток ибупрофена в день в течение последнего месяца.

Это говорит о том, что остановка сердца неизвестной продолжительности в данном случае НЕБОЛЬШАЯ по времени. За несколько минут до прибытия скорой этот пациент еще реагировал. Это совсем другой пациент, с очень разной причиной остановки сердца и шансами на выживание, чем средняя остановка сердца неизвестной продолжительности и без пульса. Мы бы не узнали этого без детального опроса членов семьи.

Более поздняя ЭКГ. Еще более узкие комплексы, они уже ближе к обычным QRS, но T все еще заметно заострен, указывая на гиперкалиемию.

В конечном итоге, для сохранения ритма и поддержания гемодинамики он получил в 13 г CaCl в/в, пока наши коллеги не начали проводить ему диализ. Никакой другой причины остановки сердца более выявлено не было. Он был переведен в отделение интенсивной терапии, однако, к сожалению, умер приблизительно через 24 часа после поступления. Хотя результат удручает, я думаю, что этот случай подчеркивает некоторые важные принципы ведения пациентов с довольно распространенной причиной остановки сердца.

Баллы обучения:

1. Гиперкалиемия распространена, смертельна, неплохо диагностируется и поддается лечению. Это наша область диагностики, так как ни один кардиолог или нефролог просто не  смогут помочь нам идентифицировать гиперК⁺ на ЭКГ и не начнут проводить диализ так быстро, как необходимо таким пациентам.
2. Широкие, причудливые, бради- и блокады = гиперкалиемия до тех пор, пока не будет доказано обратное. Иногда это блокада натриевых каналов, поэтому целесообразно давать и кальций, и бикарбонат.
3. Как только вы затрудняетесь определить, где зубцы T, а где комплексы QRS, вспомните два необходимых момента: а) это гиперкалиемия, и б) кардиомонитор также будет введен в заблуждение, пытаясь "разобраться" при синхронизации, где T, а где QRS.
4. Очень широкая тахикардия = ЖT или СВТ с нарушением проводимости + гиперкалиемия, пока не будет доказано обратное. Независимо от того, как Вы дифференцируете ЖТ от СВТ, не пройдите мимо лечения гиперкалиемии, когда это возможно.
5. Никогда не считайте остановку сердца неизвестной продолжительности длительной остановкой. Пытайтесь получить наиболее точную информацию от врачей скорой, членов семьи, полиции, свидетелей и т. д.
6. У нестабильного пациента с гиперкалиемией никогда не бывает слишком много кальция. В этом случае мы использовали 13 г хлорида кальция только в палате интенсивной терапии. Сначала титруйте до восстановления гемодинамики, затем к нормо-ритму, затем к узкому QRS (предполагая, что ранее имелся именно узкий комплекс QRS). Кальций "продаст" Вам примерно 15-20 минут между эпизодами ухудшения, за это время вы должны использовать другие методы перераспределения и выделения калия.
7. Не задерживайте таким пациентам диализ. Эти пациенты не могут позволить себе задержку.
8. Не забывайте про BRASH-синдром: не стоит недооценивать синергию брадикардии, почечной недостаточности, АВ-блокады, шока и гиперкалиемии. Распознайте и лечите каждый из этих факторов у пациента с гиперкалиемией.