Полезное от Смита: Похмелье и синусовая тахикардия
NEW!!! Оригинал от 8 марта 2018 г. - здесь. У пациента с алкогольной абстиненцией и тахикардией зарегистрирована ЭКГ:
Что вы думаете?
Посмотрите на интервал QT: он намного больше половины QT. Компьютер оценил QT как 386 мс, а QTc - 462 (формула проприетарной коррекции неизвестна!)
Даже на глаз хорошо заметно, что QT гораздо больше половины RR, поэтому я "вручную" измерил QT, который оказался 440 мс. Продолжительность интервала RR составляет 470 мс. Возможно, что то, что мы видим, является слиянием зубцов T и U-волн, но последствия схожи.
Вот получившиеся QTc:
- QTc Bazett =641,806 с
- QTc Fredericia = 565,918 с
(Fridericia работает лучше всего; при частоте ритма более 60, Bazett приводит к "переудлинению" QT)
Уровень магния оказался 0,6 ммоль/л (низкий, в норме 0,7-1,1 ммоль/л).
Имелся также глубокий метаболический алкалоз с уровнем K+ = 3,0 ммоль/л.
У пациента имеется высокий риск развития Torsades.
Баллы обучения:
- Не доверяйте компьютерному измерению интервала QT, если реально он выглядит длинным!
+ Комментарий от Кена Грауера:
Отличный случай, когда ЭКГ расскажет гораздо больше, чем просто о проблемах с сердцем. Пациент выходит из похмелья, поэтому у него наверняка имеется целый ряд нарушений питания и обмена веществ. Представленная ЭКГ демонстрирует регулярную СВТ при ~ 130 в мин. Это хороший пример нечастых нарушений, когда отведение II не является лучшим для выявления зубцов P, поскольку во II отведении исходно не очень понятно, где P, а где T vs U. К счастью, отведение V1 (как правило, 2-е наилучшее отведение для выявления активности синусового узла) демонстрирует нам типичные двухфазные зубцы P с нормальным интервалом PR, которые предполагают синусовый ритм. Глядя вниз на одновременно записанное отведение V2, подтверждающее активность синусового узла, можно понять, что чрезмерно широкий положительный зубец в конце интервала R-R в отведении II включает не только зубцы Т и U, а также и синусовый P. Таким образом, ритм - синусовая тахикардия с ОЧЕНЬ длинным интервалом QT.
Это четко указывает на общие причины длительного QTc = i) лекарства; ii) электролитные нарушения (включая низкий K+, низкий Mg++ и низкий Ca++); и катастрофы в ЦНС (кровотечение, травма, опухоль, кома и т. д.). Из анамнеза мы ничего не знаем о психическом статусе пациента или о принимаемых лекарствах - но при алкогольной абстиненции серьезные электролитные нарушения - отличная идея.
Примечание: «Правило половины», при котором QTc не должен быть более половины интервала R-R, используется как экспресс оценка того, возможно ли вообще удлинение QT. Это не точное измерение. Но его следует использовать ТОЛЬКО, когда частота сердечных сокращений не слишком велика, так как это «Правило...» не работает при частоте сердечных сокращений более 90-100 в мин. В таких случаях, при выраженной тахикардии, я считаю, что «Гештальт метод» работает лучше всего (то есть, что я сразу же "вижу" продолжительность QT, потому, что клинически оценил тысячи записей в течение многих лет), и что я сразу заметил, что несмотря на быстрый сердечный ритм - имеется пролонгация QTc, которое у пациента с похмельем означает вероятный низкий K+/низкий Mg++/возможно низкий Ca++ - плюс, обязательно убедиться, что катастрофа в ЦНС не маскируется симптомами отмены алкоголя!
Отличный случай, когда ЭКГ расскажет гораздо больше, чем просто о проблемах с сердцем. Пациент выходит из похмелья, поэтому у него наверняка имеется целый ряд нарушений питания и обмена веществ. Представленная ЭКГ демонстрирует регулярную СВТ при ~ 130 в мин. Это хороший пример нечастых нарушений, когда отведение II не является лучшим для выявления зубцов P, поскольку во II отведении исходно не очень понятно, где P, а где T vs U. К счастью, отведение V1 (как правило, 2-е наилучшее отведение для выявления активности синусового узла) демонстрирует нам типичные двухфазные зубцы P с нормальным интервалом PR, которые предполагают синусовый ритм. Глядя вниз на одновременно записанное отведение V2, подтверждающее активность синусового узла, можно понять, что чрезмерно широкий положительный зубец в конце интервала R-R в отведении II включает не только зубцы Т и U, а также и синусовый P. Таким образом, ритм - синусовая тахикардия с ОЧЕНЬ длинным интервалом QT.
Это четко указывает на общие причины длительного QTc = i) лекарства; ii) электролитные нарушения (включая низкий K+, низкий Mg++ и низкий Ca++); и катастрофы в ЦНС (кровотечение, травма, опухоль, кома и т. д.). Из анамнеза мы ничего не знаем о психическом статусе пациента или о принимаемых лекарствах - но при алкогольной абстиненции серьезные электролитные нарушения - отличная идея.
Примечание: «Правило половины», при котором QTc не должен быть более половины интервала R-R, используется как экспресс оценка того, возможно ли вообще удлинение QT. Это не точное измерение. Но его следует использовать ТОЛЬКО, когда частота сердечных сокращений не слишком велика, так как это «Правило...» не работает при частоте сердечных сокращений более 90-100 в мин. В таких случаях, при выраженной тахикардии, я считаю, что «Гештальт метод» работает лучше всего (то есть, что я сразу же "вижу" продолжительность QT, потому, что клинически оценил тысячи записей в течение многих лет), и что я сразу заметил, что несмотря на быстрый сердечный ритм - имеется пролонгация QTc, которое у пациента с похмельем означает вероятный низкий K+/низкий Mg++/возможно низкий Ca++ - плюс, обязательно убедиться, что катастрофа в ЦНС не маскируется симптомами отмены алкоголя!
Примечание АЛЦ: необходимо прочувствовать злую ирония этого поста от уважаемого доктора Смита о последствиях злоупотребления алкоголем, статья опубликована 8 марта!!!
Комментариев нет:
Отправить комментарий