Дискутируем со Смитом: при поступлении пациента важное значение имеют как данные пациента, так и амплитуда зубцов R

При поступлении пациента важное значение имеют как данные пациента, так и амплитуда зубцов R

Две истории, одна ЭКГ

Оригинал - см. здесь.

История первая

Парень спортивного телосложения, где-то около  20, поступает с жалобой на боль в груди представляет боль в груди и в приемном у него была записана эта ЭКГ:

ЭКГ 20 летнего мужчины при поступлении.

QTc = 362 мс
Что вы думаете?
Для 20 лет это сложная ЭКГ. Это передний ИМ?
Молодость не исключает ИМ. См. здесь.

• • • Имеется синусовая брадикардия с ЧСЖ 44 в мин.
    • В V2 и V3 имеется элевация ST до 2 мм (в точке J, относительно PQ-перехода), которая меньше «критериев» для мужчин до 40 лет (2,5 мм).
    • Сегмент ST восходящий, вогнутый.
    • Нет депрессии ST
    • Нет зубцов Q.
    • Отсутствует деформация терминальной части QRS.

Необходимо принимать во внимание возможную раннюю реполяризацию.
Тем не менее, имеется очень подозрительная элевация ST в III и aVF, с депрессией ST в aVL. Для меня эти находки делают данную ЭКГ почти диагностической для ишемии, хотя, если это окклюзия ПМЖВ, то в III и aVF должна быть депрессия ST, так что картина немного запутана. Если, конечно, вы не рассматриваете вариант перегибающейся ПМЖВ.
Отчетливо виден положительный T в V1, больший, чем в V6. Это очень тонкий признак окклюзии ПМЖВ, который не добавляет никаких диагностических "плюсов" по сравнению с нашими формулами для дифференциальной диагностики окклюзии ПМЖВ и нормального варианта элевации ST. В наших исследованиях такая находка имелась в 39% окклюзии ПМЖВ и 15% ранней реполяризации.

Что могут добавить формулы?

Для рассчетов нам необходимы:

• • • QTc.
    • RAV4 = амплитуда R в отведении V4.
    • STE60V3 = элевация ST относительно PQ перехода в толчке, отстоящей от точки J н 60 мс.
    • QRSV2 = общая амплитуда QRS (Q, R и S) в отведении V2.

Формула с тремя переменными:

(1,196 x STE60V3) + (0,059 x QTc) - (0,326 x RAV4).

Формула с 4-я переменными:

(1,062 x STE60V3) + (0,052 x QTc) - (0,151 x QRSV2) - (0,268 x RAV4).

В нашем исследовании по дифференцированию, формула с 4-я переменными была лучше, чем формула с 3 переменными, с площадью под кривой 0,9538 против 0,9686 и была более чувствительной и специфичной.
Driver BE and Smith SW: A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion - Adding QRS amplitude of V2 improves the model.

Измерения:

• • • RAV4 = 6,5
    • STE60V3 = 3,0
    • QRSV2 = 12,5
    • QTc = 362 мс

Значения формул:

3-х переменная: 22,83 (менее 23,4, наиболее точная, но не самая чувствительная, отсечка). Я все еще беспокоюсь, когда значение выше 22,0 (при значениях ниже 22,0 остается еще 4% окклюзий ПМЖВ).
4-х переменная 18,38 (больше 18,2, самая точная, но не самая чувствительная, отсечка). Так что эта ЭКГ  свидетельствует об окклюзии ПМЖВ.

Еще о формулах и расчетах:
Задача от доктора Смита: Два пациента с болью в груди и элевацией ST. Это ИМпST?
Вышло новое обновление программы Стивена Смита "Тонкий ИМпST" для iOS.

QTc = 362 мс (это ОЧЕНЬ мало для окклюзии ПМЖВ, но он настолько коротокий из-за коррекции для медленного сердечного ритма, измеренный QT составил 413 мс). Это основная причина, по которой значение формулы не очень велико.
Таким образом, данная ЭКГ указывает на раннюю реполяризациею по старой формуле и на окклюзию ПМЖВ - по новой.
Несмотря на то, что элевация ST не является диагностической, а зубцы T такого размера можно увидеть и при ранней реполяризации, низкая амплитуда QRS и зубцов R к ней не относятся.
Нижняя элевация ST также делают эту ЭКГ диагностической.
Если вы заинтересовались вопросом о зубцах T в сочетании с брадикардией, то K⁺ был нормальным.

Почему брадикардия? Подумайте об нижней элевации ST. Может быть, также имеется нижний ИМ при перегибающейся ПМЖВ, ассоциирующийся с синусовой брадикардией.

История №2, реальная

Я был в приемном, когда доставили мужчину около 60 с анамнезом повышенного холестерина и гипертонии, держащегося за грудь, потного и бледного, заявившего, что у него внезапно появилась загрудинная боль примерно 30 минут назад.
Я посмотрел на него и подумал про себя: «У этого мужчины наверняка есть передний ИМ». Я почти активировал рентгеноперационную и не видя ЭКГ, но мы все же записали ее в течение 1 минуты после поступления.
Вот та же самая ЭКГ:

ЭКГ 60-летнего мужчины.

На самом деле я увидел только отведение V2 на экране, когда уже звонил в рентгеноперационную. Аппарат еще даже не распечатал пленку.

14 минут спустя, перед тем, как доставить пациента в процедурную, боль у пациента стала стихать с 10/10 до 7/10.
Была зарегистрирована еще одна ЭКГ:

Повторная ЭКГ.

Зубцы Т в V2 и V4 немного меньше по амплитуде.

Пациент был доставлен в рентгеноперационную:
Обнаружен большой проксимальный тромб ПМЖВ с кровотоком TIMI-1. Таким образом, была минимальная спонтанная реперфузия (аутолиз). Это была перегибающаяся ПМЖВ, объясняющая нижнюю элевацию ST с реципрокной депрессией ST в aVL (противоположность тому, что вы ожидаете при проксимальной окклюзии ПМЖВ). Он был стентирован.
ЭКГ после катетеризации:

ЭКГ после стентирования.

• • • Элевация ST разрешилась.
    • Зубцы Т нормализовались
    • В III отведении есть инверсия T с разрешением элевации ST.

Кардиологи не были впечатлены этой ЭКГ. Врач оставил запись:
«ЭКГ пациента были неубедительной, но состояние при поступлении четко указывало на ОКС».

Резюме

Таким образом, это был передний и нижний ИМпST из-за ПМЖВ, которая перегибается на нижнюю стенку. Мы не видим признаков ишемии первой диагональной (которая дистальна к окклюзии и обычно приводит к элевации ST в I и aVL). Это связано с тем, что скорее всего, эта элевация ST была нивелирована реципрокной депрессией ST из-за нижней элевации ST. Синусовая брадикардия может быть вызвана ишемией нижней стенки, хотя это происходит, прежде всего, при наличии окклюзии правой коронарной артерии.

Формула с 4 переменными была правильной.
Время дверь-баллон составило 57 минут.
Эта ЭКГ была записана на следующий день:

ЭКГ на следующий день.

Теперь есть волны Wellens (инверсия зубцов T), однако, с плохой прогрессией зубцов R.
Низкая амплитуда R предполагает относительно небольшой передний ИМ, и видимо останется постоянно.
Пиковый cTnI = 51 нг/мл
Эхо на следующий день показало:

• • • Фракция выброса левого желудочка составляет 63%.
    • Региональная аномалия движения стенки - акинез дистального передне-перегородочного и верхушечных сегментов, передней стенки.
    • Дискинез дистальной нижней стенки.
    • Концентрическая гипертрофия левого желудочка.

Баллы обучения:

1. Важна претестовая вероятность.
2. Важна амплитуда зубцов R.
3. Формула с 4 переменными более точна, чем 3-х переменная
4. Смотрите нижние отведения.
5. Помните, что перегибающаяся ПМЖВ может скрывать признаки проксимальной окклюзии.

Примечание Стива Смита

Для острейших зубцов Т нет критериев. Я могу только пояснить, что в нашем исследовании зубцы T, как  при окклюзии ПМЖВ, так и при ранней реполярризации (РР) составляли в среднем 7 мм в отведениях V2-V4 (средняя сумма = 21 мм). Однако из-за того, что средняя амплитуда зубцов R при РР намного выше, среднее отношение T/R составляло 3,1 при окклюзии ПМЖВ и 0,7 при РР. Вот почему хорошо работают формулы: они очень зависят от амплитуды R в V4 и QRS в V2. STE60V3 учитывает наклон элевации ST, который зависит от амплитуды зубцов T.

Примечание АЛЦ

Хороший случай, иллюстрирующий ключевые моменты нашего обучения:
а) претестовая вероятность крайне важна;
б) изменения ЭКГ дают нам "общую" картину нескольких параллельно развивающихся событий, которые могут нивелировать друг друга, резко затрудняя диагностику каждого из них...

Крайне поучительно само начало, когда поступает, казалось бы молодой человек, исходно здоровый, с неубедительным анамнезом и "сомнительной" ЭКГ. В такой ситуации можно подвергнуться искушению и "свалить все" на раннюю реполяризацию. Однако, тщательный анализ такой ЭКГ должен жестко показать и вам, и окружающим, что это НЕ обычная запись. Изменения присутствуют практически в каждом отведении:

Зубец T в V1 не должен быть настолько большим, превышая зубцы T в V6. Вершина зубцов T в V2, V3, V4 «более массивная, чем должна быть» для варианта нормальной элевации ST, и зубцы T непропорционально высоки по сравнению с QRS. В отведениях V5-V6 сегмент ST слишком прямой для ранней реполяризации, точно также как и в отведениях I, II и aVL. В III отведении, на мой взгляд, виден зубец Q с тонкой элевацией ST и инверсией T, как "зеркальное" отражение aVL. Также, несмотря на крошечный комплекс QRS в aVF, в этом отведении имеется непропорциональная элевация ST с намеком на инверсию терминальной части T (реперфузия?). Кстати, обратите внимание и на форму элевации ST-T aVF. Это крайне ненормально!!! От точки J до вершины Т - это почти прямая линия, такую находку часто называют "признак Джонса", она часто наблюдается при динамике ST-T выпуклостью вниз к "классической" морфологи в виде выпуклого вверх ST.

В итоге, я хотел бы добавить еще одну точку обучения к этому случаю: "При оценке значимости находок в в одном или двух отведениях необходимо всегда смотреть все 12 отведений. Частенько встречаются тонкие, но реальные находки в других отведениях, которые подтверждают ваше подозрение о чем-то остром. В данном конкретном случае, в контексте нашего внимания к T в V2, V3 - во ВСЕХ других отведениях также выявляются аномалии..."