Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий

Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий

ЭКГ, показанная ниже, была записана врачом скорой у 37-летнего мужчины, который пожаловался на боль в груди без иррадиации. У мужчины не было значимого медицинского анамнеза. Каких-либо лекарств он не принимал. При поступлении была отмечена умеренная артериальная гипертензия и брадикардия Он был возбужден и весь буквально "дергался" . Примерно через 20 минут после поступления, на глазах у еще не уехавших врачей неотложки, доставивших его в клинику, у него развился эпизод фибрилляции желудочков. Он был реанимирован и доставлен в рентгеноперационную. Изменения коронарных артерий были минимальными, никаких стенозов или тромбов. Мне неизвестны результаты других исследований, в том числе тропонинов.

ЭКГ 37-летнего мужчины.

Что мы видим на ЭКГ?

• • • Ритм - синусовая брадикардия 48 уд/мин.
    • Интервалы PR, QTc и длительность QRS - нормальные.
    • ЭОС - также нормальная, и в прекардиальных отведениях наблюдается отчетливая прогрессия зубцов R.
    • Отмечается элевация ST I, aVL, V2 и V3 (с максимумом в V2) с реципрокной депрессией ST в III и aVF, причем реципрокность по амплитуде классически превышает прямые изменения.
    • Смещение сегментов ST сохраняет их относительно «нормальную» форму, выпуклостью вниз (провисающая).
    • Нет аномальной инверсии T или патологических зубцов Q.

Обсуждение. Хотя эта ЭКГ, безусловно, согласуется с диагнозом передне-бокового ИМ (ИМпST), на ангиограмме было обнаружено, что у пациента были «чистые» коронарные артерии. Любой пациент, жалующийся на боль в груди и имеющий изменения на ЭКГ, конечно же, должен быть обследован в отношении возможного острого ИМ и это почти наверняка "билет" на катетеризацию короанарных артерий. Наиболее острые инфаркты обычно вызваны разрывом нестабильной бляшки в ​​коронарной артерии, которая привела к тромбозу и к препятствию для кровотока в этой самой артерии. Обструкцию кровотока, тем не менее, могут вызвать и другие состояния, например спазм коронарной артерии. Даже если нет тромба, то несбалансированность потребности и возможности коронарного русла также может привести к повреждению сердечной мышцы. Общим термином для таких состояний (подтвержденных повышением тропонинов, эхокардиографией или катетеризацией) является «MINOCA» или «myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries». К сожалению, адекватного термина на русском языке нет, но возможно, ближе всего - "инфаркт миокарда без обструкции короанарных артерий". По общей статистике, доля таких случаев среди пациентов с ИМпST составляет около 10%. Существует много причин MINOCA, включая, но не ограничиваясь ими, спазм, кардиомиопатии или тромботические расстройства. Из-за соответствующих симптомов этого пациента и последующего эпизода фибрилляции желудочков, я совершенно уверен, что пациент был тщательнейшим образом обследован, но, к сожалению, у меня нет никаких результатов.
Примечание: я снова вижу элевацию ST V2 + aVL (перегородка+бок). Не скажу, что это моя любимая находка, но что-то такие случаи зачастили... Я вижу проблему в крупной 1-й диагональной коронарной артерии (1-я крупная ветвь ПМЖВ, кровоснабжающей свободную переднюю стенку ЛЖ, а также высокую боковую).

На мой взгляд, ишемическое повреждение достаточно локализовано, чтобы быть чем-то иным, кроме спазма. ИМХО, однако...

Спасибо Сергею Ковалеву, достаточно продвинутому врачу "скорой" за этот шикарный пример.

Интересующихся темой хочу адресовать к достаточно неплохой статье Sivabaskari Pasupathy "Myocardial Infarction With Non-Obstructive Coronary Arteries – Diagnosis And Management" (к сожалению - на английском и пока руки не дошли перевести... но это пока).