Окклюзия ПМЖВ достаточно часто не дает реципрокных изменений

Окклюзия ПМЖВ достаточно часто не дает реципрокных изменений

Острый передний ИМпST частенько бывает более сложным ЭКГ-диагнозом, чем острый нижний ИМпST.
Это связано с тем, что при остром нижнем ИМпST в отведении aVL почти всегда (это > 98%) выявляется косонисходящий сегмент ST с +/- депрессией, который помогает правильной диагностике.
К сожалению, окклюзия ПМЖВ не всегда приводит к реципрокным изменениям. Обычно, реципрокность в нижних дают большие, очевидные передние ИМ, вовлекающие высокую переднюю, а часто и боковую стенки ЛЖ при проксимальной окклюзии ПМЖВ.
Давайте посмотрим на некоторые примеры.

Пример 1

Очевидная окклюзия ЛАД с реципрокными изменениями

• • • В отведениях V1-V4 имеется очевидная элевация сегмента ST с максимумом в V2-V3.
    • В V6 имеется депрессия ST (реципрокная).
    • В aVL, на мой взгляд, имеется тонкая элевация ST.
    • В II, III, aVF и V6 наблюдается реципрокная депрессия сегмента ST.

В данном случае наблюдается очевидная элевация сегмента ST в передних отведениях, менее очевидная - в высоких боковых отведениях с реципрокными изменениями в нижних отведениях. Все вместе - признаки высокой (проксимальной) оклюзии ПМЖВ выше отхождения 1-й диагональной КА. Предполагая, что у пациента есть признаки и симптомы ОКС, это должен быть простой диагноз.
Давайте посмотрим на ЭКГ другого пациента.

Пример 2

Окклюзия ПМЖВ с реципрокными изменениями.

• • • В отведениях V2-V6 имеются "гигантские" острейшие коронарные T.
    • В отведениях I и aVL наблюдается элевация ST с выраженной реципрокностью в II, III и AVF.
    • Обратите внимание на ST-Т V6 - типичная морфология "deWinter".

В данном случае вы можете поставить диагноз на основании только прекардиальных отведений, даже несмотря на отсутствие элевации сегмента ST в них. Зачем? Потому что зубцы Т являются острейшими коронарными! Гигантскими! Многие спрашивают меня: «Как их можно назвать "гигантскими" коронарными, когда они, на самом деле, такие маленькие?»
Они гигантские потому, что они непропорционально велики по сравнению с относительно небольшой амплитудой комплексов QRS.
Кроме того, и это невероятно существенная деталь, имеется нарушенная прогрессия зубцов R в грудных отведениях, и это действительно важно, потому что окклюзия ПМЖВ часто (но не всегда) "стирает" зубцы R в передних отведениях. Когда прогрессия зубцов R нарушена, вы понимаете, что никакой ранней реполяризации быть не может!
В данном случае, на ЭКГ имеются "большие" критерии ИМпST, опирающиеся, прежде всего, на элевацию сегмента ST в I и aVL с реципрокными изменениями в нижних отведениях. Реципрокность и другие находки на этой ЭКГ несомненно свидетельствуют за проксимальную окклюзию ПМЖВ, но, скорее всего, не 100% (т.е. субокклюзию), что в общем-то ничего в тактике ведения пациента не меняет.
Кстати, несмотря на противопоказания к ее использованию (депрессия ST III, ), 4-х переменная формула Смита дает 21,4, а трех - 25,44, что очень много в пользу окклюзии ПМЖВ.

Пример 3

Окклюзия ПМЖВ с реципрокными изменениями.

• • • В отведениях V2-V6 имеются острейшие коронарные зубцы Т.
    • Кроме того, в отведениях I и aVL также имеются острейшие T.
    • В отведениях II, III и aVF наблюдается реципрокная депрессия сегмента ST.
    • В V2 видна тонкая элевация ST, а в V4-V6 отмечается депрессия точки J - опять, же - классическая морфология deWinter.
    • В отведении V2 - катастрофически низкая амплитуда QRS и формирующийся Q (?),

Вот еще более впечатляющий случай острой окклюзии ПМЖВ. Даже вообще без элевации сегмента ST мы можем видеть, что зубцы T имеют широкое основание и они непропорционально велики относительно амплитуды QRS.
Это- не классический ИМпST, так как НЕТ "больших" критериев ИМ, но это проксимальная окклюзия/субокклюзия ПМЖВ, которая может привести к катастрофическим последствиям для больного.
Опять же, этот острый передний ИМ «тяготеет» к высоким боковым отведениям. Важно отметить, что в нижних отведениях имеются реципрокные изменения, которые помогают справиться с диагнозом! В этом случае, мы также с уверенностью заключаем, что имеется проксимальная окклюзия ПМЖВ и "зимние узоры" (так я называю морфологию deWinter) только укрепляют наше мнение.

Пример 4

Острая окклюзия ПМЖВ без реципрокных изменений.

Острейшие коронарные Т выявляются в V2-V6. В V4 и V5 имеется элевация сегмента ST. Тем не менее, нет никаких реципрокных изменений, что серьезно помогло бы диагнозу!
В  данном случае, зубцы T непропорционально велики в отведениях V2-V6. В V4 имеется  элевация ST около 1,5 мм и 1 мм - в отведении V5. Это реально окклюзия ПМЖВ?

Ответ - да!

Тем не менее, в этом случае у нас нет "комфортного" для диагноза подъема сегмента ST в верхних и боковых отведениях и реципрокной депрессии сегмента ST в нижних.
Однако, без сомнения мы видим плохую прогрессию зубцов R в прекардиальных отведениях! И даже зубцы Q V4-6!!! Это недвусмысленно отрицает саму возможность ранней реполяризации!
В этом случае, у пациента, вдобавок, были совершенно типичные симптомы, поэтому дотестовая вероятность была необычайно высокой, что серьезно влияет на достоверность диагностики по единственной ЭКГ. Но что, если ты еще не уверен?
Если Вы до сих пор не убеждены, то запишите серийные ЭКГ. Симптомы сохраняются, предполагая "закрытую" артерию. ЭКГ-симптомы в таком случае должны прогрессировать и соответствующая, даже минимальная динамика ЭКГ-изменений (ST, T, зубцов R/q) будет существеннейшей поддержкой диагнозу ОКС!
Кстати, в последнем, 4-м случае я уверен, что окклюзия ПМЖВ, несмотря на изменения во всех прекардиальных отведениях, локализуется все-же в среднем сегменте.