85-летний мужчина с болью в груди

85-летний мужчина с болью в груди

85-летний мужчина поступил с болью в груди.

Вот его ЭКГ.

К сожалению, это единственная ЭКГ пациента, который поступил в клинику без ангиографии/ЧКВ, поэтому диагноз не может быть верифицирован. Тем не менее, это достаточно уникальная картина, которую Вы наверняка еще не видели, хотя, я не буду удивлен тем, что некоторые мои читатели все же знакомы с такой морфологией. Хотя такие ЭКГ обычно не изучают на курсах, на самом деле, работая с пациентами с ОКС, я периодически натыкаюсь на такую картинку и в этот раз, увидев знакомую морфологию, а также обнаружив отчеты о нескольких других случаях я решил напомнить Вам (да и себе) некоторые моменты. Итак, что Вы можете сказать по поводу этой ЭКГ? Нее торопитесь, подумайте...
Эта запись почти патогномонична для истинной окклюзии левой главной коронарной артерии (ствола), что приводит к «главному левому ИМпST».
Давайте рассмотрим морфологию отклонений ST, которые мы видим на этой ЭКГ ...
Вначале - отведения от конечностей.
Имеется массивная элевация ST (монофазная элевация) в I и AVL с массивной реципрокной депрессией ST в II, III и aVF. Такая морфология согласуется с ИМпST вследствие "плотной" окклюзии либо левой главной (ствола ЛКА), либо левой передней межжелудочковой (ПМЖВ), либо огибающей (ОА) коронарной артерии. Хотя на самом деле, используя только отведения от конечностей, мы не можем дифференцировать эти ситуации, однако подъем ST, создающий истинную картину "надгробного камня" в I и aVL, безусловно, предполагает большую площадь ишемизированного миокарда, согласующуюся с ПМЖВ или левой главной.
Вот как выглядит картина, если разместить комплексы QRS этой ЭКГ на нашей 360° градусной "снежинке". Выглядит красиво, хотя и ничего не добавляет к диагнозу. Вектор повреждения направлен влево-вверх (около -50°).

360° ЭКГ.

Хотя мы достаточно близко подошли к диагнозу в отведениях от конечностей, наиболее вероятный диагноз прячется в прекардиальных отведениях. Элевация ST в них максимальна в V2 и распространяется на V4-V6 с реципрокной депрессией ST в V1.

Эта картина может быть похожа на изолированную окклюзию ПМЖВ, но есть одна проблема: типичная окклюзия ПМЖВ не должна приводить к депрессии ST в V3, особенно если имеется элевация ST и в V2, и с V4 до V6 (это не ошибка, да-да, именно депрессия V3 посреди моря элевации!!! Фантастическая находка, если Вы конечно, правильно разместили электроды). Увидев отсутствие элевации ST в V3, возможно, даже небольшую ST-депрессию, тогда как в большинстве классических «передних ИМ» будет распространенная элевация ST почти во всех смежных прекардиальных отведениях, вы, наконец, понимаете с какой воистину грандиозной проблемой столкнулся наш пациент. Возможно, вы попробуете возразить считая, что во время регистрации просто перепутали V2 и V3, но, основываясь на том, как выглядит остальная запись, я могу смело Вам ответить, что это не так.

Данная морфология также может быть совместимой с виновной огибающей КА, а высокая элевация ST в V2, безусловно это подтверждает (масса специалистов настаивают, что V2 - это «высокое боковое отведение», верьте вы в это или или нет), но в V4-V6 элевация ST слишком высока! Хотя данная территория многими считается частью боковой стенки (а V4-V6 - боковыми отведениями), на самом деле она расположена достаточно низко в соотношении с областью, обычно кровоснабжаемой огибающей КА и в действительности является частью передне-перегородочной области, кровоснабжаемой ПМЖ.

В этом случае V3 для меня - реальный краеугольный камень. Масса признаков указывает на ПМЖВ, как на виновную КА, но внезапная потеря элевации ST в V3 реально, как указательный палец тычет в истинную причину. Мне остается только предположить, что при окклюзии ПМЖВ в V3 должна быть передняя элевация ST, но какая-то другая сила действует, чтобы ей противодействовать; и эта сила является задним ИМпST вследствие окклюзии огибающей КА! Комбинация передней элевации ST и задней элевации вследствие большого заднего ИМпST,  могут нейтрализовать друг друга, оставив это отведение почти без отклонения ST.
Итак, у нас есть смешанная картина ИМпST с находками, совместимыми как с окклюзией ПМЖВ, так и с огибающей, и именно в этом и есть причина. Левая главная КА разделяется на ПМЖВ и огибающую, поэтому истинная окклюзия левой главной по существу и создает ИМпST в этих областях миокарда. [У вас также может быть двойной ИМпST с виновностью как ПМЖВ, так и огибающей, но это довольно редко явление, даже в сравнении с ЛЕВЫМ ГЛАВНЫМ ИМ.]

С левым главным ИМпST также отлично согласуется наличие блокады правой ножки (БПНГ) и левой передней ветви (БЛПВ) в виде бифасцикулярной блокады (отсутствие кровотока в "артерии проводящей системы" или 1-й септальной ветви ПМЖВ). Изолированно, такая острая находка указывает на проксимальную окклюзию ПМЖВ и соответствует картине ишемии огромной области переднего миокарда (а также указывает на очень высокоую смертность).

«Но как же быть с аксиомой - окклюзия стола представляет собой диффузную депрессию ST + элевация ST в aVR и V1!?»

Несмотря на чрезвычайную распространенность подобного мнения, такая находка почти всегда говорит о диффузном ИМбпST (субэндокардиальном иногда с участием ствола или вовлечением всех 3-х сосудов, и обычно с неполным поражением левой главной; тогда как мы здесь мы видим ЛЕВЫЙ ГЛАВНЫЙ ИМпST с полной или почти полной окклюзией ствола.

Давайте посмотрим на другие случаи с очень похожими шаблонами отклонения ST.

ЭКГ из статьи Dwyer N, Kanani R. Images in clinical medicine. Left main coronary artery thrombosis. N Engl J Med [Internet]. 2012 Apr 5 [cited 2014 Dec 12]; 366:e21. Доступно здесь.

Изображение, приведенное на рисунке этой статьи, посвященной инвазивной кардиологии, связано здесь. В V3 имеется выраженная элевация ST, вероятно, из-за того, что заднюю стенку вместо огибающей, кровоснабжает правая коронарная артерия.

Изображение, приведенное на рисунке 1 статьи, посвященной инвазивной кардиологии. Аналогично предыдущей записи, в V3 имеется массивная элевация ST.

Изображение из блога доктора Смита - оригинал - см. здесь.

Изображение, приведенное на рисунке 2 статьи «j.jelectrocard.2012.05.001».

Левый главный ИМпST у пациента с травматической диссекцией ствола. Изображение из статьи: Granda Nistal C, Rubio Alonso B, Mejía Martínez E, Blazquez Arroyo L, Coto Morales B, Parra Fuertes JJ, Garci­a Tejada J, Hernandez Hernández F, Velázquez Martín MT, Gonzalez-Trevilla AA. Left Main Dissection and Pseudoaneurysm Formation After a Road Traffic Accident. Circulation. 2015 Sep 15;132(11):e143-5.