Задача: два пациента, а также немного об определении ИМпST

Задача: два пациента, а также немного об определении ИМпST

Вопрос 50 на 50. Вы реально в этом разобрались или положились на удачу?
В приемном два 50-летних мужчины, которые жалуются на боль в груди в течение 1 часа. У одного из пациентов имеются тонкие признаки ИМпST и мы, все-таки, направили его на ангиографию/ЧКВ, у второго - признаков сердечной патологии нет и он оставлен под наблюдением, а в дальнейшем через несколько дней выписан для амбулаторного ведения.
У какого из пациентов имеются тонкие признаки ИМпST?

Пациент 1

Пациент 2

Ответ далее, но подумайте сами, проанализируйте обе ЭКГ и примите решение до того, как посмотрите ответ внизу. Попробуйте обосновать для себя, почему Вы приняли такое решение.

Ответ и обсуждение

Конечно, для многих не составило большого труда решить данную задачу: у 1 пациента в боковых отведениях имеются признаки ИМпST (вероятнее всего, вследствие окклюзии диагональной КА), в то время как у 2-го пациента имеется нормальная ЭКГ.

На обеих ЭКГ имеется небольшая элевация точки J в V2 с высоким зубцом T. Фактически, у 2-го пациента, зубцы Т еще более высокие, чем у 1 пациента, так же, как и в V3, где у обоих пациентов сохраняется аналогичное соотношение зубцов Т. В качестве изолированной находки, эти изменения "мягко"  указывают на тонкие «острейшие» зубцы Т вследствие ишемии миокарда.
В качестве предварительных выводов, я бы больше беспокоился о пациенте 2.

Картина зубцов Т в прекардиальных отведениях.

Однако, есть веская причина оценивать все двенадцать отведений - и в данном случае отведения от конечностей скрывают главный ключ к диагнозу.

Отведения от конечностей.

Первое, на что стоит обратить внимание, это то, что у 1-го пациента в I и aVL имеется элевация ST до 0,5 мм, в то время как у 2-го пациента такой элевации в aVL нет (в данном случае, мы не можем тщательно сравнить отведения I из-за артефактов). Однако, данная элевация незначительна по амплитуде и имеет вогнутую («выпуклостью вниз») морфологию, часто связанную с ранней реполяризацией (но не диагностикую для нее!), поэтому единственная элевация ST неспецифична.

Ведущие специалисты по ЭКГ-диагностике не устают повторять, что когда вы видите изменения в aVL, вы должны тщательно изучить III отведение (и наоборот).

Нижние отведения обоих пациентов.

У обоих пациентов в III отведении имеется отчетливая инверсия зубцов T, но инвертированные зубцы T в этом отведении может быть обычной находкой. Однако, подобная аномалия у 1-го пациента распространяется и на aVF.
Инверсия зубцов T как в III отведении, так и в aVF является менее распространенным вариантом нормы, чем изолированная инверсия в III, но это также не редкость и часто вообще несущественная находка. Важно отметить, что у пациента 1 нет истинной инверсии зубца T в aVF. Вместо этого, на его ЭКГ имеется косонисходящий сегмент ST с положительным зубцом T. Сравните эти изменения с нормальным aVF у 2-го пациента.

Такая морфология косонисходящей депрессии ST с положительным Т обычно является диагностической для реципрокных изменений. Реципрокность может быть к тонким передним ИМпST, но на этот раз она вызвана тонким боковым ИМпST.
Я обожаю всякие замысловатые штуки на компьютере и для дополнительной иллюстрации разницы между этими двумя ЭКГ мы можем посмотреть, что покажут III и aVF, если их перевернуть.

Инвертированные нижние отведения.

Первое, что бросается в глаза при таком анализе - это размер зубцов T по сравнению с комплексами QRS. У 1-го пациента  зубцы T в III отведении значительно возвышаются над крошечными QRS, в то время как на ЭКГ пациента 2, зубцы T представляются соответствующими размеру комплекса QRS. В абсолютных значениях, у 2-го пациента комплекс QRS в III отведении также невелик, но зубец T, все же соответственно меньше.

Инвертированные III отведения.

Также, внимательно оцените форму сегментов ST и зубцов T в III отведении. Несмотря на то, что у пациента 1 по-прежнему сегмент ST технически слегка «вогнут», также очевидно, что подъем боле крут и прямой по сравнению с пациентом 2. Это та же самая морфология, которую мы на самом деле, почти всегда видим при тонких ИМпST, но в этом случае мы просто перевернули картинку кверху ногами, потому что мы оцениваем реципрокные изменения.
Общепринято, что реципрокные изменения при боковых ИМпST более выражены, чем фактическая элевация ST.
В данном случае, значимость находок на ЭКГ пациента 1 не была оценена должным образом и он был госпитализирован для исключения ОКС с уверенностью, что его ЭКГ была, в целом, нормальной. Последовательные уровни тропонина I (референсные значения <= 0,04 нг/мл) приблизительно за 6 часов следующие:

• • • 0,03 нг/мл ("отрицательные")
    • 5,56 нг/мл
    • 14,72 нг/мл
    • 16,95 нг/мл

Эхокардиографически отмечена ФВ 40-45% с гипокинезом среднего и апикально-бокового сегментов. Последовательные ЭКГ выявили изменения, согласующиеся с развивающимся инфарктом боковой стенки (vs сомнительной реперфузии). Мониторирование выявило массу коротких пробежек неустойчивой ЖТ и пациент был направлен на катетеризацию через 48 часов после поступления.

ЭКГ пациента 1 приблизительно через 48 часов после первой до катетеризации.

Инверсия зубцов T в I и aVL согласуются либо с эволюцией ИМ, либо, возможно, со спонтанной реперфузией. Отметьте  также, нормализацию зубцов Т в V2 и необычайно тонкую инверсию терминального сегмента зубцов T-волн.

Дальнейшая обсуждение

ИМпST, выявленный на ЭКГ у 1-го пациента, необычайно "тонкий". Многие специалисты подчеркивают, что он даже не диагностируется как ИМпST, потому что «отсутствует необходимая элевация ST». Фактически, в медицинских документах, эти случаи почти всегда классифицируются как «ИМбпST» (что, в данном случае, и произошло).
Я думаю, что в данном случае - это ерунда.
Итак:

Диагноз

У 1-го пациента развивалась "активная" ишемия. Эта ишемия была вызвана острым (вероятно, тромботическим) стенозом одной из его основных коронарных артерий. Стенозирование было настолько выраженным, что привело к трансмуральной ишемии и электрокардиографическому повреждению в виде, соответствующим для боковой стенки:

• Элевации ST до 0,5 мм в отведениях I и aVL
• Диагностическим реципрокным изменениям в III и aVF
• Острейшим Т в V2, что достаточно характерно для синдрома "диагональной КА" (когда нибудь, я все-таки закончу свое эссе о V2!!!).
• Последовательным изменениям, согласующимся с ОКС в боковой стеенке.
• Эхокардиографически выявлены дискинезы, затрагивающие сегменты боковой стенки.
• Уровни тропонина повышались, что свидетельствовало о значительном инфаркте миокарда. У пациента наблюдались аритмии, которые мы ожидали бы при остром коронарном синдроме.

Все эти данные согласуются с ИМпST - за исключением абсолютной величины элевации ST у этого пациента.

Размышление о критериях и определениях

Мы знаем о медицинском "постоянстве". Мы также знаем, что "миллиметровые" критерии, используемые в формальных определениях ИМпST, были сформулированы произвольно  и получили распространенность во время первых испытаний тромболитиков при инфаркте миокарда (из-за простоты использования таких критериев). Современная реализация оперативной реперфузии имеет иное соотношение риска / выгоды по сравнению с эрой тромболитиков двух- или трех- десятилетней давности. Вероятнее всего, что сейчас мы способны инвазивно лечить пациентов с более тонкими инфарктами миокарда и гораздо меньшим риском, чем двадцать лет назад с помощью стрептокиназы.
Современная терапия ИМпST развивается, поэтому современное определение ИМпST также должно развиваться.

Все же...

Я думаю, что "миллиметровые" критерии все еще играют определенную роль.
И я не думаю, что оценка ЭКГ 1-го пациента должна была привести к автоматической догоспитальной активации рентгеноперационной.
Когда мы говорим о неотложной помощи, мы имеем дело с большим количеством специалистов с разными уровнями обучения и опыта. Наша цель - принести наибольшую пользу нашим пациентам с наименьшим количеством вреда и без неоправданных денежных издержек.

Общеупотребительные критерии часто отличаются от тех, которые мы рассматриваем на индивидуальном уровне пациента.
Помня об этом, можно прийти к выводу, что миллиметровые критерии по-прежнему полезны в принятии решений о том, кто из пациентов может претендовать на догоспитальную активацию рентгеноперационной. Такие критерии дешевы в реализации, у них, как выяснилось, имеется приемлемый уровень ложных срабатываний (когда они используются надлежащим образом обученными специалистами), и они нацелены выделять группы пациентов, имеющих большой инфаркт миокарда.

Несмотря на то, что "миллиметровые" критерии не особо чувствительны (что означает, что они пропускают тонкие случаи острой коронарной окклюзии), если они используются в соответствующих  клинических ситуациях (что означает отсутствие БЛНПГ, ГЛЖ, WPW и т. д.), то они успешно акцентируют значительную "популяцию" инфарктов миокарда более высокого риска, т.е. тех, кто больше всего выигрывает от раннего вмешательства. Это пациенты, которым, безусловно, нужна катетеризация, активированная "с колес", способная сократить время и спасти значительный объем миокарда.

Это не говорит о том, что догоспитальная экспертная диагностика тонких ИМпST - это время на обучение, потраченное впустую, тем более что:

• Точная интерпретация чаще "приводит" пациентов в необходимое лечебное учреждение (имеющих ЧКВ или не имеющих ЧКВ).
• Специалисты, выявляющие тонкую ишемию, могут передать эту информацию в клинику для подтверждения или рассмотрения необходимости догоспитальной активации рентгеноперационной. В отличие от случаев имеющих "милиметровые критерии" пациент автоматически не относится к ИМпST, но в каждом конкретном случае возможны исключения.
• Самое главное: догоспитальный специалист, обученный и уверенно выявляющий "тонкую" ишемию, может защитить пациента, указывая на приоритет ишемии.

Этот последний пункт я, лично, считаю наиболее важным. Многие наши пациенты сталкиваются с осложнениями не потому, что на их ЭКГ не были выявлены отклонения - специалисты часто и успешно выявляют тонкую элевацию ST и/или депрессию - но потому, что никто не "защитил" важность этих находок как признака активной ишемии.

Пациенты с тонкими ИМпST, хотя и выглядят статистически лучше, чем те, у которых выявляется высокая элевация ST (нашел отличное сравнение - в виде "надгробного камня"!!!), могут по-прежнему сталкиваться со снижением качества жизни и даже осложнениями, связанными с их "не впечатляющей" ишемией. Задача служб экстренной помощи - как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах - заключается в том, чтобы выявлять таких пациентов, делая наблюдение и ведение их - приоритетным.

Пациентов со значимым подозрением на "активную" ишемию нужно внимательно наблюдать, часто пересматривать диагноз и лечить агрессивно (даже если в некоторых случаях это только медикаментозная терапия).

Моя цель, демонстрируя 2 этих случая, прежде всего - повысить осведомленность врачей о том, что такие ЭКГ находятся в "пространстве" ИМпST. Эти пациенты сталкиваются с таким же заболеванием, только с менее впечатляющим находками при поступлении, и, хотя они не могут претендовать на догоспитальную активацию оперативной службы, они все равно должны наблюдаться и лечиться с особой тщательностью.