Симптомная брадикардия и так называемая трехпучковая блокада

Сегодня мы возьмем один из великолепных случаев, описанных доктором Смитом (оригинал см. здесь) и еще порассуждаем.

Мужчина среднего возраста с анамнезом фибрилляции предсердий, злоупотребления алкоголем, сахарного диабета, артериальной гипертензии, гиперлипидемии и ИМ, поступил с жалобой на периодическую боль в груди в течение 5 дней. Он указал, что боль интенсивная (10/10), резкая, не иррадиирующая, продолжается «пару секунд» и сопровождается одышкой и выраженной потливостью. Боль не меняется при физической нагрузке или смене положения тела и, по-видимому, разрешается самопроизвольно.
Вот его исходная ЭКГ:

ЭКГ мужчины среднего возраста при поступлении

Что Вы видите?

• На первый взгляд, ритм похож на фибрилляцию предсердий, но это неверно.
• Имеется нерегулярная синусовая брадикардия и две блокады ножек (двухпучковаяя блокада) - правой и передней ветви левой, а также АВ-блокада 1-й степени с интервалом PR=260 мс.
• Последний комплекс приходит так поздно, что возможно является узловым выскальзывающим комплексом, появившимся очередного зубца P. Тем не менее, каждый зубец P, который имеет возможность для проведения, действительно проводится.
• Нет признаков полной АВ-блокады.

Такую комбинацию блокад - двухпучковую Гиса и АВ-блокаду часто называют трехпучковой. Ниже, мы подробнее об этом поговорим.

У пациента имеются подозрения на ИМ. Помните, что БПНГ и блокада передней ветви левой ножки при наличии ИМпST подразумевают огромный ИМ (проксимальная окклюзия ПМЖВ или окклюзия левой главной КА) и очень опасна.

Всякий раз, когда вы видите блокаду высокой степени и/или брадикардию, нужно думать о гиперкалиемии и ишемии и, конечно, приеме лекарственных препаратов, таких как бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, хотя последние будут, в основном, вызывать синусовую брадикардию и/или АВ-блокаду, а не блокаду пучка Гиса.

Лаборатория дала K = 4,5 ммоль/л. Тропонины были отрицательными. Нашлась старая ЭКГ (записанная примерно 4 годами ранее):

"Старая" ЭКГ пациента

• Присутствует так называемая «Трехпучковая блокада», но без синусовой брадикардии

Следующая ЭКГ была записана через 22 минуты после первой:

Вторая ЭКГ через 22 минуты после 1-й

• Имеется выраженная синусовая брадикардия, настолько выраженная, что комплексы 3, 4 и 7 являются АВ-узловыми.

Врач сообщил, что ночью у пациента были эпизоды АВ-блокады третьей степени.
В этот момент была записана вот такая ЭКГ:

ЭКГ, записанная ночью при эпизоде полной АВ-блокады.

• Зубцов P нет вообще.
• Нельзя наверняка называть это остановкой синусового узла, потому что есть выскальзывающий ритм с частотой 38 в мин, а остановка синусового узла требует по крайней мере 2-секундной паузы (некоторые говорят о 3-х секундах).
• Такой выскальзывающий ритм является слишком медленным для узлового, который обычно имеет частоту 40-60 в мин.
• Кроме того, узловому ритму следует иметь ту же морфологию, что и проводящемуся на желудочки синусовому ритму.
• Тем не менее, эта морфология похожа на БПНГ с блокадой задней ветви, что подразумевает выскальзывание вблизи передней ветви.
• Необычная инверсия зубцов T.

Таким образом, это выскальзывающий идиовентрикулярный ритм. Причудливо инвертированные зубцы T весьма распространены в подобной ситуации.

Здесь нет доказательств АВ-блокады третьей степени.

Итак, у этого пациента есть 2 проблемы:
1) Полная поперечная блокада, которая была замечена на мониторе, но не записана в 12-ти отведениях.
2) Длинные синусовые паузы (которые могут быть остановкой синусового узла или просто синусовой брадикардией, но поскольку выскальзывание происходит менее чем за 2-3 секунды, завершая паузу, нельзя быть в этом уверенным).

Ему был имплантирован кардиостимулятор.

Трехпучковая блокада

Давайте еще раз взглянем на 1-ю ЭКГ:

Я разметил ее: начало синусовых P указывает красная стрелка, начало желудочковых комплексов - синяя. Продолжительность PR постоянная и равна 0,26 с.

Двухпучковая блокада + АВ-блокада 1-й степени неверно называется «трехпучковой (или трифасцикулярной) блокадой».

Почему это неверно? Имеется АВ-блокада и двухпучковая блокада, а 3-х заблокированных пучков НЕТ, а в термине имеется слово «три». Если бы была блокада правой ножки, левой передней ветви и левой задней, т.е. всех 3-х, то это была бы истинная трехпучковая блокада и она была бы, по определению, полной («третьей степени») AВ-блокадой с локализацией ниже пучка Гиса.
Однако остается верным, что когда в дополнение к двухпучковой блокаде имеется АВ-блокада 1-й степени, то такая ситуация делает более вероятной блокаду ниже пучка Гиса, и еще более вероятным последующую полную поперечную блокаду сердца.

По указанным выше причинам, в научном заявлении AHA/ACCF/HRS 2009 года о стандартизации в интерпретации электрокардиограммы имеется рекомендация НЕ использовать термин трехпучковая/трифаскулярная блокада.

Хроническая двухпучковая блокада у бессимптомного пациента (такого как этот пациент 4 года назад) связана с низким риском прогрессирования до полной блокады сердца. Напротив, новая бифасцикулярная блокада при остром переднем инфаркте миокарда несет гораздо больший риск полной блокады сердца.

Альтернирующая блокада правой и левой ветвей пучка интерпретируется как признак трехпучковой блокады. Напротив, АВ-блокада первой степени плюс двухпучковая блокада не обязательно указывают на вовлечение третьего пучка, поскольку эта комбинация может отражать медленное проведение через АВ-узел с сопутствующей двухпучковой блокадой.

Хроническая бессимптомная АВ-блокада

Перед цитированием статьи, позволю себе напомнить основы:

Эта статья из далекого 1981 г. (журнал Circulation (volume 64(6):1265, полный текст) сообщает об изученных пациентах с хронической бессимптомной двухпучковой блокадой (как у нашего пациента выше). N = 329 с БПНГ и левой, 46 с БПНГ и правой ветви и 142 пациента с блокадой левой ножки (БЛНПГ). Эти пациенты были разделены на основании электрофизиологического исследования на тех, у которых имелся длительный (больший или равный 56 мс) интервал HV на электрограмме пучка Гиса ((n = 319) в сравнении с пациентами с нормальным интервалом HV (менее чем или равный 55 мс, n = 198). [Длинный интервал HV приводит к удлинению интервала PR, и для этих пациентов используется неверный термин - «трехпучковая блокада».]

Пациенты с длинным интервалом HV чаще имели такие находки как кардиомегалия, ХСН, ЖЭ и стенокардия. В течение периода наблюдения, составившего в среднем 3,7 года, развитие истинной «трехпучковой блокады», что определялось по наличию АВ-блокады второй или третьей степени ниже пучка Гиса, составило 0,6% в нормальной группе HV-проводимости и 4,5% в группе с удлиненным HV.

Таким образом, у этих пациентов с хронической бессимптомной двухпучковой блокадой и АВ-блокадой 1-й степени может быть задержка проводимости ниже пучка Гиса (а не только задержка собственно в АВ-узле). Конечно, без электрофизиологического исследования, просто в палате интенсивной терапии вы не узнаете, имеется ли задержка на уровне АВ-узла или ниже пучка Гиса, но если у пациента имеется органическое заболевание сердца, то блокада, вероятно, будет ниже пучка Гиса. У этих пациентов действительно может быть высокий риск полной АВ-блокады, но он не является неизбежным и не нуждается в экстренном лечении.

Однако, если у такого пациента есть симптомы, упомянутые выше (обморок, пресинкопе, слабость и т. д.), то такое состояние действительно может быть связано с задержкой проводимости ниже АВ-узла с преходящей AV-блокадой высокой степени (собственно и вызывающей преходящие симптомы) и требующим помощи, или, по крайней мере, электрофизиологического исследования.
У нашего пациента ситуация осложнялась тем фактом, что у него также была выраженная синусовая брадикардия и, возможно, синусовые паузы или остановка СУ в качестве причины его симптомов (возможно, синдром слабости синусового узла). И затем у него, как сообщалось выше, в больнице развилась полная АВ-блокада (на мониторе).

Вот еще одно исследование хронической двухпучковой блокады, показывающее низкую долгосрочную смертность у бессимптомных пациентов.
Еще одно исследование 2-х пучковой блокады: в этом исследовании пациентов с БПНГ и левой или БПНГ и блокадой правой ветви наблюдалась более высокая частота полной блокады и были обнаружены 4 независимых фактора риска: наличие обморока или пресинкопа, QRS более 140 мс, почечная недостаточность и интервал HV более 64 мс.

«После среднего периода наблюдения в 4,5 года (2,16-6,41 года) 102 пациентам потребовался кардиостимулятор. Факторы, предсказывающие необходимость кардиостимулятора были: наличие обморока или пресинкопа (отношение риска [HR] = 2,06, доверительный интервал 95% [CI], 1,03-4,12), ширина QRS> 140 мс (HR = 2,44, 95% ДИ, 1,59-3,76), почечная недостаточность (HR = 1,86, 95% ДИ, 1,22-2,83) и интервал HV> 64 мс (HR = 6,6, 95% ДИ, 4,04-10,80). Наличие всех четырех факторов риска было связано с 95%-ной вероятностью имплантации кардиостимулятора в течение 1 года после наблюдения».
___
Таким образом, было высказано предположение, что иначе необъяснимый обморок в присутствии двухпучковой блокады является показанием для имплантации постоянного кардиостимулятора. Рандомизированное исследование продолжается.

Посмотрим еще одну ЭКГ:

АВ-блокада II степени 2:1

• Ритм предсердий и желудочков - синусовый.
• Средняя частота сокращения желудочков 36 в мин;
• Средняя частота сокращения предсердий 72 в мин;
• Интервал PR увеличен и составляет 0,26 с
• Проводимость (предсердно-желудочковая) 2:1
• Ось резко отклонена влево
• QRS 0,18 с

Интерпретация:

• АВ-блокада II степени 2:1 с исходным замедлением АВ-проводимости. Блокада передней ветви левой, а также правой ножки.
• АВ-блокада 2:1 с исходным нарушением АВ-проводимости с вероятностью > 95% локализуется в ножках пучка Гиса (в данном случае -в задней).
• Таким образом - это истинная трехпучковая (трифасцикулярна блокада.

Я разметил эту же ЭКГ для лучшего понимания.
Начало зубцов P указано черным вертикальным штрихом, начало комплекса QRS - красным. Проведение 2:1 с удлинением PR сразу в первом комплексе.

Как альтернатива, но с гораздо меньшей вероятностью - это полная АВ-блокада, имитирующая неполную с проведением 2:1 (случайное совпадение интервалов).
Что происходило дальше?
Для АВ-блокады не было выявлено обратимой причины.
Пациент был госпитализирован в кардиологию был направлен на имплантацию ЭКС.

Баллы обучения:

1) Хотя хроническая бессимптомная двухпучковая блокада с АВ-блокадой первой степени (неправильно названной «трехпучковой блокадой») редко ассоциируется с прогрессией до полной блокады сердца, а такое прогрессирование обычно занимает от нескольких месяцев до нескольких лет, то если это происходит и, если у пациента имеется обморок, пресинкопы, слабость, одышка при нагрузке или другие симптомы, предполагающие незарегистрированные эпизоды брадикардии, следует учитывать, что эти симптомы могут быть вызваны преходящей полной блокадой (3-й степени).
2) Ищите и лечите обратимые причины: ишемия, лекарства и гиперкалиемия.
3) Обратима ли причина или нет, если она найдена, следует рассмотреть возможность размещения накожных электродов для кардиостимуляции.
4) Если у пациента с так называемой «трехпучковой блокадой», все-таки остро развивает полная блокада, то она, вероятнее всего, будет локализоваться ниже пучка Гиса (ниже АВ-узла), и поэтому атропин не будет работать, а ДОЛЖНЫ БЫТЬ РАЗМЕЩЕНЫ электроды для стимуляции.
5) Пациенты с брадиартритмией должны оцениваться на предмет хронотропной недостаточности: если вы проведете пациента по коридору, ускоряется ли его сердечный ритм? Или у него развивается одышка и/или головокружение, потому что его сердечный ритм не может ускориться? Частота импульсов синусового узла должна увеличиваться (и, конечно, должен проводиться каждый зубец Р.