Рассказывает Стив Смит: элевация ST после колотой раны сердца

NEW!!! Оригинал от 7.02.2018 г - см. здесь.
Молодой человек поступил в клинику после удара ножом в грудь. УЗ-исследование помогло поставить диагноз проникающего ранения сердца и пациента быстро доставили в операционную, где ему ушили рану правого предсердия.Не было повреждений какого-либо коронарного сосуда. Он поправился. На 3-й день из-за жалоб на сердцебиение ему была записана ЭКГ:

ЭКГ на 3-й день госпитализации.

• Синусовая тахикардия;
• Диффузная элевация ST;
• Небольшая депрессия ST в III.
• Депрессия PR, особенно в отведениях II и V5;
• QTc составляет 383 мс.

Эта диффузная элевация ST очевидно связана с перикардитом, особенно с учетом клинического сценария. Картина немного необычна: вектор ST направлен строго в бок (наивысшая элевация ST в отведении I с незначительной реципрокной депрессией ST в отведении III).
[Необычно находить какую-либо депрессию ST при перикардите и, если клинический сценарий предполагает ОКС, без обязательного рассмотрения высокого бокового ИМ было бы неразумно предполагать, что диффузное повышение ST является только перикардитом.]
Другие находки ЭКГ также указывают на перикардит: короткий QTc, значительная депрессия PR и, особенно, высокое значение отношения элевации ST к амплитуде зубцов T (другими словами, зубцы T относительно плоские, поэтому явно неишемические). Нет признака Spodick (косонисходящий сегмент TP).
Через 2 недели на его ЭКГ была отмечена явная динамика:

ЭКГ через 2 недели.

• Элевация ST разрешилась, за исключением V1-V3, имеется инверсия зубцов T в V1-V3.

Это очень похоже на обычный нормальный вариант элевации ST и иногда такие ЭКГ можно встретить у пациентов, даже если они не видны на ЭКГ 4-я месяцами позже:

ЭКГ через 4 месяца.

• Через 4 месяца после ранения, все изменения разрешились.

Еще через 2 месяца (т.е. через 6 месяцев после ранения) он снова поступил с жалобой на  боль, характерную для перикардита:

ЭКГ через 6 месяцев.

• Это уже более типичная картина: нижне-боковая элевация ST (вектор ST в направлении отведения II), без реципрокной депрессии ST. Депрессия PR регистрируется снова.

Он пролечился колхицином и НПВП и выписался с улучшением.

Напоминаю:

Чтобы беседа была более предметной, я в конце позволил себе разместить некоторые пояснения (АЛЦ):

Основные изменения ЭКГ при перикардите: элевация сегмента ST и депрессия сегмента PR.

Отношение ST/T = более 0,25 соответствует перикардиту.

Фазность изменений ЭКГ при перикардите по Spodick.

Основные находки на ЭКГ при перикардите (рисунок любезно предоставлен доктором Виталием Ивановичем).