«Память» зубца Т

«Память» зубца Т

Рассказывает доктор Смит: боль в груди и блокада левой ножки пучка Гиса. БЛНПГ уходит,  но появляется инверсия Т V1-V3.
Оригинал - см. здесь. 59-летний мужчина, без анамнеза ССЗ, на работе перенес типичный эпизод давящей боли в груди. Он обратился в клинику через улицу где и была записана ЭКГ:

ЭКГ 59-летнего пациента.

• Бросается в глаза синусовая тахикардия и БЛНПГ с соответствующей дискордантностью без «излишнего» смещения ST.

Была вызвана неотложка, врач которой записал следующую ЭКГ:

ЭКГ, записанная "неотложкой".

• Сохраняется синусовая тахикардия и нет конкордантной элевации ST, все ST имеют «надлежащую» дискордантность.
• Имеется неправильное расположение электродов ось отведений  I, AVL, V5, V6, должны иметь высокие R; и то, что они отрицательные в I и AVL подтверждают основную причину – неправильное положение электродов на руках.
• S не очень глубокие, но они «отрезаны» при записи.

Пациент доставлен в приемное клиники, где записана следующая ЭКГ:

ЭКГ, записаная в приемном отделении клиники.

• Без динамики. Синусовая тахикардия и соответствующее положение сегмента ST.

Позже была записана следующая ЭКГ:

Последняя ЭКГ.

• Теперь частота сердечных сокращений - 72.
• БЛНПГ - нет.
• Однако, имеется инверсия зубцов T в отведениях V1-V3, наводящая на мысль о синдроме Wellens.

Является ли это свидетельством переднего ИМпST с БЛНПГ? Произошла ли реперфузия, разрешившая БЛНПГ и "оставившая" пациенту зубцы Т реперфузии  (синдром Wellens)?

Пациента доставили в ррентгеноперационнуюотвезли. Все коронарные артерии были совершенно нормальными. Тропонины были ниже уровня обнаружения.

Давайте обсудим:

Анамнез пациента был тревожным: 59 лет, значимая загрудинная боль, так что его дотестовая вероятность инфаркта миокарда (или просто подъема сегмента ST) была достаточно высокой. Тем не менее, на ЭКГ была блокада левой ножки с нормальной дискордантностью на всех 3-х ЭКГ. Только у 5-13% пациентов с болью в груди и БЛНПГ выявляется ИМ; и еще реже окклюзия коронарных артерий. Кроме того, нормальная дискордантность часто выявляется при ИМбпST, но очень необычна для коронарной окклюзии (ИМпST).

Кроме того, и главное - имелась синусовая тахикардия. Всякий раз, когда вы видите тахикардию с блокадой ножки пучка Гиса, вы должны подумать что это обычная тахизависимая блокада ножки. Действительно, как только пульс уредился – блокада ножки исчезла.
После исчезновения блокады была выявлена инверсия Т в V1-V3, очень характерная для ишемии. Тем не менее, некоторые особенности этой  инверсии Т, говорят против ишемии. Во-первых, инверсия зубца Т при переднем ИМ (синдром Wellens) почти всегда приводит к положительным T в отведении III (в отличие от ТЭЛА!). Кроме того, передняя ишемия вряд ли бы «пощадила» Т в V4, как в этом случае.

ЭКГ 2-х пациентов с ТЭЛА.

Типичный синдром Wellens.

Память сердца*

_______________________________________________________
* - Другое название, чаще используемое в России – память зубца Т.

Существует другое, более вероятное объяснение этой инверсии Т: «память» зубца Т. Феномен «памяти» (ПзТ) был описан в последние несколько десятилетий. Она достаточно часто встречается после прекращения стимуляции (другое название - постстимуляционная инверсия Т) и других вариантах аномальной деполяризации, таких как блокада левой ножки пучка Гиса. После разрешения аномальной деполяризации, может выявляться преходящие инвертированные Т, сохраняющиеся в течение от нескольких часов до нескольких дней – как «память» зубца Т о предшествующем аномальном проведении. Это явление еще плохо изучено, но включает в себя "преходящее электрическое ремоделирование" (1).
Shvilkin et al. описали способ дифференцировать этот феномен от ишемии (2) (если говорить коротко) сочетание:

• положительных TaVL (как в данном случае) и
• положительных или изоэлектрических зубцов Т в отведении I (как в данном случае) и
• максимальная инверсия зубца Т в грудных отведениях больше, чем инверсия Т- в отведении III (как в примере: максимальная инверсия Т в V2 - 4,5 мм, а инверсия зубца Т в отведении III всего около 2,5 мм)

имели 92% чувствительностью и 100% специфичность для ПзТ, отличающую его от ишемической инверсии Т в прекардиальных отведениях.
Таким образом, очень хорошо информированный врач может легко различать ЭКГ больного с БЛНПГ с ИМ и без:

1. Нет конкордантности при блокаде;
2. Отсутствие при блокаде «избыточной» дискордантности;
3. БЛНПГ с тахикардией, возможно, тахизависимой;
4. Инверсия зубца Т в дальнейшем, что, в соответствии с Shvilkin et al. является проявлением памяти зубца Т. Это НЕ синдром Wellens.

Еще один пример подобных изменений был найден мной (АЛЦ) в интернете:

Пожилой пациент,, госпитализированный из-за обмороков.имеется ли ИМ или ишемия?

ЭКГ пациента с обмороками. Тропонины отрицательны. 

У этого пациента был имплантированный кардиостимулятор. Первоначальные широкие комплексы  - это ритм ЭКС. Затем - собственные комплексы QRS. Собственный ритм - фибрилляция предсердий.

Максимум инверсии T, индуцированной стимуляцией, обычно локализуется в нижних и прекардиальных отведениях, что хорошо заметно у нашего пациента.  Направление волны T совпадает с направлением комплекса QRS в ритме с широкими комплексами (т.е. зубец Т запоминает направление "стимулированных" QRS!!!).

Литература 

1. Liliane Wecke, Aigars Rubulis, Gunilla Lundahl, Michael R. Rosen, Lennart Bergfeldt. Right ventricular pacing–induced electrophysiological remodeling in the human heart and its relationship to cardiac memory. Heart Rhytm.- December 2007.- Vol. 4, Issue 12, Pages 1477–1486. см. здесь
2. Alexei Shvilkin, Kalon K.L., Michael R. Rosen, Mark E. Josephson. T-Vector Direction Differentiates Postpacing From Ischemic T-Wave Inversion in Precordial Leads.- Circulation.- 2005; 111:  969-974. см. здесь.