Рассказывает Смит: нижняя элевация ST: Каким будет заключение?

Рассказывает Смит: нижняя элевация ST: Каким будет заключение?

Оригинал - здесь.
Мне передали эту ЭКГ без какой-либо клинической информации:

ЭКГ, которую мне показали "на ходу".

• Синусовый ритм.
• Диффузная элевация ST: 2 мм в V2, 3,5 мм в V3, 2,5 мм в V4, 1,5 мм в V5 и 1 мм в V6, 1,5 мм в II, 1 мм в отведениях III и aVF.
• Зубцы R хорошо сформированы, и высокой амплитуды.
• Отношение ST/Т менее 25% в отведении V6, делая перикардит маловероятным (также не было и  симптомов перикардита).
• QTc составляет 386 мс.
• Есть отчетливые зубцы J в II и V4-V6, с неотчетливым окончанием нисходящего сегмента R в III и aVF.
• В любом случае нет реципрокной депрессии ST, за исключением aVR; в частности нет ее и в aVL. Мало того, что в aVL нет депрессии ST, на самом деле имеется тонкая элевация ST. Это все классические признаки ранней реполяризации.

Я сразу же узнал раннюю реполяризацию в нижних, боковых и передних отведениях и пошел по своим делам. Через некоторое время я узнал о том, что врачи были обеспокоены этой ЭКГ и продолжили обследование пациента.
Оказывается, это был 27-летний афроамериканец, мужчина, которого беспокоила давящая боль в груди (не плевритическая) и одышка. Пациент был возбужден, имелась отчетливая гипервентиляция, и у него только что был эпизод, напоминающий спазм кистей рук. Клинически - у него была паническая атака. Его ЭКГ меня не беспокоила.
Есть ли гипертрофия ЛЖ на этой ЭКГ? По амплитудным критериям, похоже, есть, но это был молодой худой мужчина и высокая амплитуда комплексов без ГЛЖ - ситуация, в общем, обычная.
Обычно, ранняя реполяризация докализуется в прекардиальных отведениях, где она настолько распространена, что считается вариантом нормы, хотя и приводит к исходной элевации ST на ЭКГ. На эту тему имеется немало сообщений. Но есть также ранняя реполяризация, локализованная в нижних или боковых отведениях, и когда она там выявляется, то практически всегда присутствует и в передних отведениях.
Вот случай 45-летнего пациента с болью в груди:

ЭКГ 45-летнего пациента с болью в груди.

Имеется элевация ST только в нижних отведениях, без реципрокной депрессии ST в aVL. В aVL имеется небольшая инверсия T.

Нижний ИМ была диагностирован врачом "скорой" и пациента доставили в рентгеноперационную вертолетом. Артерии были чистыми. Не было ОИМ. Это была обычная ЭКГ пациента. Это была ложно-положительная диагностика ИМ.
Как бы вы могли узнать об этом только по одной только ЭКГ? Если в aVL нет изменений, маловероятно, что это будет нижний ИМпST. Если есть одновременный боковой ОИМ, возможно, что в aVL изменений не будет, но в этом случае в V5 и V6 должно быть хотя бы минимальная элевация ST. Вы уверены, что это не ИМпST? Нет, но вы должны подозревать, что это ложно-положительные признаки ИМ. Если у вас есть экстренная эхокардиография, вы можете быстро доказать, что это ранняя реполяризация, увидев хорошее сокращение нижней стенки. Могут быть полезны серийные ЭКГ. Или, возможно, вам нужно просто провести ангиографию, рискнув ложно-положительной диагностикой.
Kambara в своем проспективном исследовании 65 пациентов с ранней реполяризацией обнаружил, что у 20 пациентов имелась нижняя элевация ST и ни один из них не имел одновременной передней элевации ST. В 18 из 20 случаев элевация в нижних отведениях была менее 0,5 мм. Он также обнаружил, что у 26% пациентов элевация ST исчезла при последующей регистрации ЭКГ, а в 74% степень элевации ST изменялась на последующих ЭКГ.

Несет ли  ранняя реполяризация какую-либо опасность?
Haïssaguerre et al. провели контролируемое исследование пациентов с идиопатической фибрилляцией желудочков и обнаружили, что у многих из этих пациентов, чаще чем у контрольных, была исходная нижняя или боковая ранняя реполяризация. Tikkanen et al. проводили проспективное исследование, наблюдаяя за людьми в среднем около 30 лет. Они обнаружили раннюю реполяризацию в нижних и/или боковых отведениях в 3,5% и 2,5% а соответственно, и для обоих локализаций всего лишь 0,1%. У этих пациентов был небольшой, но значимо повышенный долгосрочный риск смерти от сердечных причин (относительный риск = 1,28 для 1 мм, 2,98 для 2 мм нижней элевации ST).
Никто не точно не знает, что делать с этой информацией, и она, безусловно, не влияет на неотложную кардиологию, в которой проблема остается прежней: это ИМпST или нет?

Литература:

1. Haissaguerre M, Derval N, Sacher F, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med 2008;358(19):2016-23.
2. Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et al. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med 2009;361(26):2529-37.
3. Kambara H, Phillips J. Long-term evaluation of early repolarization syndrome (normal variant RS-T segment elevation). Am J Cardiol 1976;38(2):157-61.