Фибрилляция предсердий с блокадой входа и узловой тахикардией с блокадой выхода с периодикой Wenckebach. В чем причина?

Фибрилляция предсердий с блокадой входа и узловой тахикардией с блокадой выхода с периодикой Wenckebach. В чем причина?

Пациент с хронической фибрилляцией предсердий  был госпитализирован из-за расстройства сознания. Что у него за ритм?

ЭКГ пациента при поступлении.

Большинство, вероятно, интерпретирует этот ритм как как фибрилляцию предсердий (ФП) с вероятной ишемией (из-за депрессии ST). Эта интерпретация отчасти верна и отчасти ошибочна.
Если вы посмотрите еще раз, то заметите, что желудочковые комплексы собрались "в кучки" (из 3-х, 2-х, -х2, 3-х и 2-х). Вы ожидаете, что ФП - нерегулярный ритм, но в данном случае, в нерегулярности явно просматривается определенная группировка. Вы часто встретите подобную картину при трепетании предсердий (ТП). Однако волн трепетания нет, потому что это действительно ФП.

Что привело к появлению таких групп?

На фрагменте ЭКГ выше хорошо заметно укорочение интервала RR перед паузой (1-4-й QRS). такое укорочение интервала RR является одним из признаков периодики Wenckebach. От специалистов, вы часто может услышать: «группы комплексов» - это «следы» Wenckebach.
Если эта "регулярность" исключает фибрилляцию предсердий, то что же является источником ритма для желудочков?
Ответ - это АВ-соединение. Узловой ритм контролирует сокращения желудочков, но имеется определенная проблема: в появлении желудочковых комплексов имеется прогрессирующая задержка. Это приводит к укорочению интервала RR и, в конечном счете - к выпадению очередного сокращения. Таким образом, имеется БЛОКАДА ВЫХОДА.

Какова частота узлового ритма?

Этот параметр можно вычислить путем добавления в группу выпавшего комплекса, измерения длины этой группы, а затем деления ее на 3 (в данном случае имеется блокада с проведением в виде периодики Wenckebach 3:2  с 3-м комплексом в качестве выпавшего сокращения). Данный измеренный в миллисекундах показатель, обычно называют межэктопическим интервалом. Частота узлового ритма составляет 110 в мин (это узловая тахикардия).

Измерение длины группы комплексов в миллисекундах и вычисление частоты узлового ритма.

А как насчет фибрилляции предсердий?

Волночки фибрилляции предсердий не могут проникнуть в АВ-соединение, потому что имеется БЛОКАДА ВХОДА. Блокада входа означает непроведение деполяризации и неспособность подавления или разряда доминирующего пейсмейкера. В нашем случае доминирующим пейсмейкером является АВ-соединение.
Интерпретация ритма: фибрилляция предсердий, полная проксимальная АВ-блокада, узловая тахикардия с неполной блокадой выхода типа I (с периодикой Wenckebach) 2:1 — 3:2.
Или же - фибрилляция предсердий с блокадой входа, узловая тахикардия с блокадой выхода типа I (Wenckebach) (ритм также можно назвать дублированной тахикардией - фибрилляция предсердий и АВ-тахи желудочков).
Лестничная диаграмма ниже нам понять, что происходит:

Лестничная диаграмма.

Пациент был тщательно обследован неврологами из-за нарушений сознания. Визуализация инсульта дала отрицательный ответ. Биохимия была нормальной. Уровень дигоксина оказался 4,6 (при верхней границе 2,0). Препараты были отменены, сознание пациента полностью восстановилось и он был в дальнейшем благополучно выписан. У пациента в анамнезе длительная ФП и ХСН. Дигоксин был одним из принимаемых им препаратов.
Ритм пациента (блокада выхода с периодикой Wenckebach) был обусловлен токсичностью дигоксина. Токсичность дигоксина может вызывать массу нарушений на ЭКГ, и это одно из таких нарушений (в том числе и ковшеобразная депрессия ST). Ковшеобразная депрессия сегмента ST не является знаком равенства "токсичность дигоксина". Ее легко можно увидеть у пациента, имеющего терапевтический уровень дигоксина В этом случае нарушения сознания были вызваны дигиталисной интоксикацией.

Баллы обучения:

1. Ковшеобразная депрессия ST с максимумом в отведениях с максимальной амплитудой R, а также комбинация эктопической тахикардии и АВ-блокады буквально кричали нам "Осторожно, гликозидная интоксикация!"
2. Любой регулярный ритм у пациента с фибрилляцией предсердий должен насторожить врача в отношении дигиталисной интоксикации.
3. Ускоренный узловой ритм (или же тахикардия) с полной блокадой входа - самое частое проявление дигиталисной интоксикации на ЭКГ.