Демонстрирует доктор Смит: является ли эта ЭКГ диагностической для коронарной окклюзии? Кроме того: Нижние зубцы T deWinter на догоспитальной ЭКГ ??

Демонстрирует доктор Смит: является ли эта ЭКГ диагностической для коронарной окклюзии? Кроме того: Нижние зубцы T deWinter на догоспитальной ЭКГ ??

NEW!!! Это сообщение было написано одним из наших фантастических стажеров окружной клиники округа Хеннепин, который является весьма приличным специалистом по ЭКГ, Даниэлем Ли. Оригинал от 28.01.2018 см. здесь.
Мужчина после 50 поступил в клинику неотложной медицины с жалобами на чувство давления в грудной клетке, длящееся около часа и соровождающееся потоотделением и тошнотой. В анамнезе ИБС, диабет и дислипидемия.
Чисто клинически он выглядел как пациент с острым ИМ.
Это его первая ЭКГ в отделении, которую я видел в тот момент, когда она регистрировалась:

ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи.

Предыдущая ЭКГ для сравнения, записанная 3 годами ранее.

Что вы думаете?
Ниже - моя интерпретация первой ЭКГ:

Снова первая ЭКГ.

• • • Синусовая брадикардия;
    • Элевация ST менее 1 мм в V4-V6, выраженная больше, чем на предыдущей ЭКГ, что указывает на боковой ИМ.
    • Глядя на высокие боковые отведения, вместо элевации ST, которую можно увидеть при боковом ИМ, наблюдается тонкая депрессия ST в aVL менее 1 мм вместе с новой инверсией зубцов Т.
    • В отведениях II, III, aVF отмечается новая элевация ST около 0,5 мм, по сравнению с предыдущей ЭКГ.
    • Кроме того, в отведении III регистрируется новый положительный зубец T.

Тонкие изменения, но с учетом анамнеза, очень близки к диагностическим для острого нижнего ИМ.
Давайте посмотрим на эти 2 ЭКГ бок о бок:

Фрагменты 2-х ЭКГ бок о бок. Отведения от конечностей. Теперь вы можете увидеть различия более четко.

Грудные отведения. Острая ЭКГ слева, с небольшой элевацией ST в левых прекардиальных отведениях, по сравнению с предыдущей ЭКГ справа.

Пациенту были записаны две догоспитальные ЭКГ, и они также были оценены:

Через 30 минут после сообщения о начале боли:

• • • синусовый ритм с небольшой элевацией ST в V5 и V6.
    • Нет элевации ST в нижних отведениях, нет зубцов T в III, нет депрессии ST в боковых отведениях;
    • В нижних отведениях - небольшие Т.

Это - диагностически отрицательная ЭКГ.
Через 10 минут после первой догоспитальной ЭКГ, на фоне постоянной боли:

Следующая догоспитальная ЭКГ на фоне постоянной боли.

Комментарий Смита: Здесь заметна депрессия ST в нескольких отведениях, наиболее выраженная в V2-V4. Это весьма характерно для заднего ИМ.
Имеется также тонкая депрессия ST в II, III и aVF, за ней следуют увеличенные по амплитуде,по сравнению с предыдущей записью, зубцы T.

Обратите внимание, насколько полезны серийные ЭКГ!

Более развернутый комментарий Смита: это верно, что депрессия ST вследствие субэндокардиальной ишемии не локализуется [это, как правило, диффузная депрессия ST, в нескольких отведениях и не реципрокная к элевации ST на противоположной стенке], но эта депрессия ST отличается от субэндокардиальной! Депрессия ST в V2-V4 - почти наверняка реципрокная депрессия ST к ИМпST в задней стенке; это очевидно, потому что она максимальна в V2-V4, а не в V4-V6.

А что за депрессия ST во II, III и aVF? В свое время для территории ПМЖВ были описаны зубцы T deWinter, но нет объективных причин, чтобы они не могли возникать и в других облястях. Так как это косовосходящая депрессия ST, сопровождается увеличенными зубцами T, я считаю, что это нижние зубцы T de Winter.

Есть подтверждения того, что зубцыT-deWinter действительно отражают мизерный кровоток через тромботический стеноз. Возникает достаточное ограничение кровотока, чтобы вызвать субэндокардиальную ишемию с депрессией ST, и даже достаточное ограничение для того, чтобы возникали острейшие Т, но этого ограничения слишком мало, чтобы привести к элевации  ST! Это объяснение основано на большом опыте оценки динамических изменений: от элевации ST до deWinter и обратно в соотношении этих находок с ангиограммами.
Таким образом, это нижне-задний ИМ, вовлекающий нижние отведения (deWinter, а затем и элевация ST), задние (депрессия ST V2-V4) и боковые (элевация ST V4-V6).
Интересно то, что они демонстрируют ишемию в разное время:

• • • Когда в V2-V4 наблюдается явная депрессия ST вследствие заднего ИМ и нижние T deWinter, в V5 и V6 нет элевации ST.
    • Когда в V4-V6 и нижних отведениях появляется элевация ST, то нет депрессии ST в V2-V4.

__________
ЭКГ, записанные в приемном, в контексте догоспитальных ЭКГ действительно являются диагностическими для острой коронарной окклюзии.

Результаты катетеризации:

• • • Была активирована рентгенопреационная и были обнаружены стенозирующие поражения коронарного русла: 99% огибающей и 95% правой коронарной артерии (ПКА). Оба были стентированы.
    • Пиковый тропонин поднялся до 0,446 нг/мл, что довольно низкое значение из-за быстрой реперфузии.
    • Последующее эхо не показало аномалии движения стенок сердца.

Баллы обучения

Отведение aVL невероятно полезно. Новая депрессия ST (без БЛНПГ или ГЛЖ) в aVL, которая не может быть объяснена аномальным QRS, вызывает тревогу, и в контексте наличия у пациента острой боли в груди почти наверняка связано с ишемией. У пациентов с подозрением на острый ИМ, выявление любой элевации ST в aVL также весьма полезно для дифференциации перикардита и ИМ.
В этой статье Бишоф и Смит сравнивали нижние ИМ с перикардитом и выявили, что у всех 154 пациентов с нижним ИМпST, даже тех 17% из которых была элевация ST в любых нижних отведениях менее 1 мм, выявлена депрессия ST в aVL по меньшей мере 0,25 мм. Среди 49 пациентов с перикардитом, у которых была нижняя элевация ST, никто из 49 НЕ имел депрессии ST в aVL (хотя всегда есть редкие исключения). Интересно, что это исследование также рассматривало 54 «тонких» нижних ИМ, и у 49 из них было некоторая депрессия ST в aVL. Таким образом, неудивительно, что в данном случае тонкого нижнего ИМ имелось депрессия ST в aVL. Кроме того, было обнаружено, что инверсия T в aVL на 100% чувствительна и 86% специфична для нижнего ИМпST.

При поступлении, с депрессией ST и инверсией Т	Старая, без депрессии ST

Здесь показан увеличенный вид aVL в сравнении с исходной ЭКГ.

Кроме того, в этой статье также было описано, что все 33 пациента с нижне-боковым ИМ, проявляющимся элевацией ST в V5 и V6, все еще имели депрессию ST в aVL. V5 и V6 являются более нижними по отношению aVL, и поэтому более нижний вектор ST по направлению к aVF не выраженно ближе к V5 и V6, но противоположен aVL !! Таким образом, в V5 и V6 будет регистрироваться какая-то элевация ST, в то время как в aVL будет депрессия ST. Таким образом, даже нижние-боковые ИМ приводят к реципрокной депрессии ST в aVL.
У этого пациента функционально был нижнебоковой ИМ, вследствие 2-х пораженных артерий и ретроспективно, элевация в V4-V6 была достаточно показательной для вовлечения боковой стенки. Вовлечение боковой стенки также может объяснить очень тонкие изменения острой ЭКГ, учитывая, что большая часть векторов при нижней и боковой окклюзиях прямо противоположны друг другу.
Это ЭКГ после катетеризации:

ЭКГ после ЧКВ.

Разрешение депрессии ST и инверсия зубцов T в aVL, а также новых зубцов T, появившихся в III. Сохраняется некоторая остаточная элевация ST в нижнебоковых отведениях.

Резюме:

1. Новая депрессия ST и инверсии зубца T в aVL надежно свидетельствуют о нижнем ИМ.
2. Даже при очень тонком нижнем ИМ, вероятно, будет депрессия ST в aVL. Такие ЭКГ должны быть тщательно оценены!
3. Нижнебоковой ИМ будет приводить к депрессии ST в aVL в дополнение к элевации ST в V5 и V6.
4. Зубцы Т deWinter могут возникать при любом коронарном распределении.