Отведение III

Отведение III

Отведение III известно своим явным и непримиримым антагонизмом отведению aVL, эти отведения просто "жаждут", чтобы их оценивали только вместе.
Отведение III отлично подходит для выявления ИМпST. У пациентов с симптомами, подозрительными в отношении ОКС, но без четкой ишемии на исходной ЭКГ, это одно из трех отведений, которые я обычно выбираю для постоянного мониторинга (два других - это aVL и V3).
Есть три основных причины, из-за которых отведение III оказывается крайне необходимым и полезным при ЭКГ-диагностике ОКС.
Во-первых, у пациентов с нижним ИМпST, в этом отведении выявляется максимальное отклонение ST в виде типичной элевации ST.

При нижнем ИМпST можно обнаружить несколько отведений с элевацией ST, но в отведении III эта элевация наиболее выражена.

Возможно, это не так принципиально, когда есть гигантская элевация ST, как в случае выше, но когда отклонение сегмента ST достаточно тонкое, жизненно важно знать, где его искать.

Это - намного более тонкие изменения, но все равно, максимальная элевация ST отмечается в отведении III. Отведение aVL в данном случае пытается перехватить инициативу - депрессия ST едва ли не лучше заметна, чем элевация в III.

Этот нижний ИМпST еще более тонкий, но снова отведение III показывает наибольшую элевацию ST.

Не случайно, что отведение III отлично справляется с выявлением нижних ИМпST. Хотя нас учили, что все три отведения - II, aVF и III являются «нижними отведениями», именно III отведение - реальная "звезда" этого шоу. Направляясь под углом +120° оно лучше всего подходит для отражения большей части нижней, нижне-перегородочной и задне-нижней стенок левого желудочка.
Если вы подумаете об элевации ST при ИМпST как о векторе, что означает отведение с максимально выраженной элевацией ST указывающее на область, где формируется повреждение, то в случае типичного нижнего ИМ, «вектор повреждения» обычно четко находится в диапазоне 110-120°.

Типичный вектор ST (вектор повреждения) нижнего или нижне-заднего ИМпST. Также, обратите внимание, что этот вектор практически противоположен (около 120°) отведению aVL. При отклонении вектора повреждения еще больше вправо, максимальная девиация ST может наблюдаться уже в aVL, но только в виде депрессии.

Рассмотрим пример ниже. Понятно, что как и зубцы T, так и элевация ST достигают максимальной выраженности в отведении III.

На этой ЭКГ острейшие ишемические зубцы Т указывают направо на III отведение. 

Я расположил фрагменты ЭКГ отведений от конечностей вокруг сердца во фронтальной плоскости (так называемое "представление на 360 градусах"):

Интересный формат представления данных - 360°. Теперь хорошо вида максимальная амплитуда ишемических изменений в отведении III.

Чтобы несколько остудить наш пыл относительно нижних ИМпST, хочу заметить, что при большинстве из них имеется одна и та же морфология изменений. Не имеет значения, имеется ли сопутствующее вовлечение задней стенки или правого желудочка. Также не имеет значения, является ли виновная артерия огибающей коронарной артерией или же правой коронарной артерией - если нижняя стенка является основной жертвой ИМпST, то она, как правило, создает вектор повреждения, очень похожий на что мы видим на рисунке выше. Конечно, бывают исключения, но как только вы начинаете смотреть пленки с нижними ИМ, то выясняется, как потрясающе много разных морфологий ИМпST демонстрируют точно такой же типичный вектор повреждения.

Вторая причина, по которой крайне необходимо отслеживать изменения в отведении III при ОКС, заключается в том, что в этом отведении также часто имеется максимальное отклонение ST во время «высоких боковых» инфарктов (известный нам антагонизм двух отведений); только теперь - это депрессия ST. Вы можете считать, что aVL является наилучшим отведением для выявления высокого бокового ИМпST, но, оказывается, это не так. Среди отведений от конечностей, в aVL действительно имеется наибольшая элевация ST, но при этом, в отведении III обычно видна депрессия ST, превышающая по амплитуде элевацию ST в aVL.

Давайте рассмотрим антагонизм III и aVL при высоких боковых ИМ чуть подробнее.

Для примера, рассмотрим ЭКГ:

На данной ЭКГ представлены тонкие признаки задне-нижнего ИМпST.

Один взгляд на эту ЭКГ и я вижу, что у этого пациента есть острая окклюзия левой огибающей коронарной артерии. Несмотря на то, что эти изменения не соответствуют формальным «миллиметровым критериям» (1 мм или более в двух смежных отведениях), это полноценный ИМпST. Имеется острая окклюзия или почти окклюзия крупной коронарной артерии, и этот пациент требует немедленного вмешательства.
Почему я сказал это достаточно уверенно? Возможно, вы заметили депрессию ST в V2-V4, в данном случае, являющуюся диагностической находкой для заднего ИМ. Это здорово (и одна из моих любимых находок на ЭКГ), но можем ли мы дополнить диагноз и показать, насколько велика зона миокарда, подверженная риску, внимательно изучив отведения от конечностей?

Тонкая элевация ST ограничена отведением aVL.

Имеется значимая элевация ST только в одном отведении, aVL, с депрессией ST в II, III и aVF. Это помогает нам понять одну из причин, почему «высокий боковой» ИМ при окклюзии огибающей КА является наиболее «электрокардиографически немым» инфарктом: в отличие от нижней и боковой стенок, ЭКГ непосредственно не оценивает высокую боковую стенку. Большинство «высоких боковых» ИМ демонстрируют максимальную элевацию ST в направлении от -45 до -90°, но ось единственного близкого стандартного отведения aVL направлена на -30°.

Направления векторов повреждения при ИМпST высокой боковой стенки.

 Еще раз используем формат "360°".

Теперь очевидно, что имеется элевация ST, «смежное» по отношению к тому, что мы изначально отмечали в aVL, мы просто не были настроены его видеть! Элевация ST фактически максимальна в отведениях (-)III и (-)aVF, несколько уменьшаясь в (-)II.
Теперь, когда вы видите депрессию ST на ЭКГ, то начинаете понимать, что в противоположном направлении имеется элевация ST, и эта особенность элевации ST четко коррелирует с окклюзией огибающей КА. Если элевация ST была бы более очевидной дальше «вправо», в направлении aVR, тогда бы мы имели дело с морфологией диффузной субэндокардиальной ишемии.

На что еще я хотел бы обратить внимание: вектор ST.

На этих примерах видно, что отклонение сегмента ST имеет особое «направление». Оно более выражено в одних отведениях, чем в других. Если мы возьмем элевацию ST за (+) этого вектора, то при нижних ИМпST вектор ST направлен в сторону отведений III и aVF. При переднем ИМпST он направлен в сторону V2-V4. Это базовое понятие для «локализации» ИМпST.
В нашем случае, сегмент ST направлен в сторону (-)III и (-)aVF и от (+)III и (+)aVF.
Мы можем упростить этот подход, представив общее распределение отклонения ST как одну стрелку, представляющую «вектор ST», как показано ниже.

Стрелка указывает на точку максимальной элевации ST и направлена от точки максимальной депрессии  ST.

Я не хочу, чтобы вы зацикливались на этой идее или беспокоились, если не сразу поняли, я просто хочу, чтобы вы знали, что существует понятие "вектор-ST" (или вектор повреждения). Я буду в будущем использовать его чаще и Вы во всем разберетесь.

Вернемся к нашему отведению III...

Вот несколько ЭКГ высоких боковых ИМпST, на которых депрессия ST в отведении III более впечатляюща, чем элевация ST в  классическом «высоком боковом» отведении (aVL).

Задне-боковой ИМпST при оккклюзии огибающей КА с максимальным отклонением  ST, присутствующим в виде депрессии ST в отведении III. В aVL есть только тонкая элевация ST.

Передне-боковой ИМпST демонстрирующий изменения ST, лучше всего отмечаемые как депрессия ST в III отведении.

Изолированная окклюзия первой диагональной КА (D1) с отчетливой депрессией ST во многих отведениях, но только минимальной элевацией в aVL. Имеется абсолютно ненормальная элевация ST в V2, типичная для такой окклюзии.

Другой пример высокого бокового ИМпST с выраженной депрессией ST в III отведении. Как Вы думаете, какая артерия виновна?

В данном случае, в III отведении нет выраженной депрессии ST в III отведении, однако нисходящий сегмент ST и инвертированный T все еще помогают нам идентифицировать тонкий ИМпST.

Если Вам было недостаточно, то третья причина, по которой необходимо отслеживать отведение III, заключается в том, что некоторые передние ИМпST (в основном при проксимальной окклюзии ПМЖВ) также приводят к депрессии ST в III отведении. Когда все понятно, это не имеет большого значения...

Большой передний ИМпST при проксимальной окклюзии  ПМЖВ  с реципрокной депрессией ST в III отведении.

... но это имеет намного большее значение, когда изменения ЭКГ являются тонкими.

Тонкий передний ИМпST при проксимальной окклюзии ПМЖВ с реципрокной депрессией ST в отведении III.

Очень тонкий передний ИМпST. Инвертированный Т в III отведении является нормальным (следует за большим отрицательным комплексом QRS), но депрессия ST в этом случае - далеко не норма.