Беседуем с Стивом Смитом: Женщина 60 лет, которой посчастливилось получить экспертную интерпретацию ЭКГ

Беседуем с Стивом Смитом: Женщина 60 лет, которой посчастливилось получить экспертную интерпретацию ЭКГ

NEW!!! Оригинал от 15.02.21018 г. - см. здесь.
Представлено Алексом Брейси, с редакцией Пенделла Мейерса и Стива Смита:
Я проходил мимо палаты интенсивного наблюдения, когда услышал бурную дискуссию по поводу ЭКГ, показанную ниже. У меня не было данных анамнеза и не было базальной ЭКГ для сравнения.

Первая ЭКГ пациентки.

Что вы думаете? Вы видите то же, что и я?
Ниже увеличенно - нижние отведения и aVL:

Более тщательная "инспекция" нижних отведений и aVL.

• Синусовая брадикардия.
• Зубцы Т в отведении III немного высоковаты и широкие (увеличенная площадь под кривой) по сравнению с соотвтетсвующим комплексом QRS. В отдельности это, вероятно, нельзя назвать острейшим зубцом Т, но , по крайней мере можно это заподозрить.
• В aVL имеется инверсия зубцов T-волны (изТ).

Инверсия зубцов Т в aVL: когда она не является нормой?

Нет гипертрофии ЛЖ или блокады левой ножки, которые могут быть виновными в инверсии (т. е. QRS является нормальным). Хотя инверсия зубцов T в aVL может быть нормой даже при наличии нормального QRS, это справедливо только в том случае, если угол T-QRS мал. То есть, когда оси зубца T и QRS подобны. Другими словами, если QRS отрицательный, зубец T может быть отрицательным. Однако, в данном случае, ось QRS составляет около 25°, а ось зубцов T составляет около 85°. Таким образом, угол T-QRS составляет 25° - 85° = (-60°) градусов, что является ненормальным. Любое абсолютное значение больше 45° является подозрительным для инверсии зубцов T (хотя это необходимо оценивать комплексно, см. Таблицу, размещенную внизу этого сообщения).
Теперь, когда мы знаем, что инверсия зубцов T в отведении aVL, следующая после нормального комплекса QRS, является ненормальной, мы можем заключить, что зубцы T в отведении III действительно острейшие. Очень "сплюснутый" Т в V2 предполагает вероятную вовлеченность задней стенки.
На основании этой исходной ЭКГ рентгеноперационная активирована не была. Пациентка была женщиной 60 лет годах с анамнезом гипертонии и курением,. Она жаловалась на давление в груди  около 1 час. Первоначальная ЭКГ была записана в 8:39. Основываясь на исходной ЭКГ и жалобах при поступлении, было решено оставить пациентку в нашем отделении неотложной помощи для тщательного мониторинга и регистрации последовательных ЭКГ.
Она описала боль как «кто-то сидит на моей груди» и «странное» ощущение в челюсти в течение 1 часа до прибытия в клинику, и связала болевые ощущения с головокружением и потливостью.
Пациентке для обезболивания был введен фентанил с минимальным эффектом, а затем ее вырвало, медсестра ввела зофран (ондансетрона гидрохлорида дигидрат 2,5 мг) и был дан фамотидин. Исходный тропонин Т от 8:40 составил менее 0,010 нг / мл (неопределяемый).
Следующая ЭКГ была записана в 09:10:

ЭКГ в 9:10. Повторная ЭКГ, записанная через 30 минут после начальной. У пациентки сохраняется боль в груди.

Некоторые отведения увеличено:

Опять же, увеличенные нижние отведения и aVL.

• Синусовый ритм с "пограничной" AВ-блокадой первой степени.
• Отмечено значительное увеличение площади под сегментом ST и зубцами T в отведениях II, III и aVF с одновременным увеличением площади над инвертированным зубцом T в aVL, что подтверждает, что они действительно представляют собой нижние острейшие зубцы Т.
• Элевация ST в нижних отведениях.
• В настоящее время имеется инверсия Т и небольшая депрессия ST в отведении V2, очень подозрительная для заднего ИМ.

Эта ЭКГ является диагностической для острой окклюзии артерии,кровоснабжающей нижнюю и заднюю стенки ЛЖ.
После этой ЭКГ была активирована рентгеноперационная на консультацию примчался кардиолог. Пациентке был дан аспирин и тикагрелор и назначена срочная ангиография.
Во время подготовки к катетеризации был выполнена повторная оценка уровня тропонина Т, который составил 0,01 нг/мл (положительный). Следующая ЭКГ, записана в 12:06:

ЭКГ в 12:06. Правые грудные отведения перед катетеризацией. V1 и V2 на своем месте; V3-V6 - фактически V3R-V6R.

• Зубцы Т еще более острые.
• Правые грудные отведения (V3-V6 на этой ЭКГ соответствуют V3R-V6R) выявляют элевацию ST и имеют острейшие T, указывающие на инфаркт ПЖ.

Прогрессия изменений в нижних отведениях и aVL.

На этом увеличенном изображении вы можете видеть прогрессию тонких изменений, включая постепенно увеличивающуюся область под острейшими зубцами Т. Даже через ~ 4 часа при острой окклюзии коронарных сосудов у нее, почти нет элевации ST.

Также обратите внимание, что сегмент ST в этом примере является вогнутым, что часто ошибочно трактуется как неишемический признак.

Прогрессия V2, указывающая на участие задней стенки.

Пациентка была доставлена в рентгеноперационную, где обнаружена проксимальная 100% тромботическая окклюзия правой коронарной артерии, которая была успешно стентирована.

100% окклюзия ПКА с кровотоком TIMI-0.

Рентгенограмма после размещение стента с лекарственным покрытием, кровоток TIMI-3.

В рентгеноперационной у нее внезапно развилась полная АВ-блокада и выраженная гипотензия, потребовавшие трансвенозной кардиостимуляции и вазопрессоров. Катетеризация правых отделов выявила повышенное давление в правых камерах сердце, а одновременное эхо показало умеренную сердечную недостаточность.
Пиковый тропонин Т достиг 3,00 нг/мл (выраженное повышение).

ЭКГ после катетеризации с разрешением острых изменений.

Трансвенозный кардиостимулятор был удален на следующий день, и введения вазопрессоров не требовалось. Через 2 дня ее выписали домой без осложнений.

Баллы обучения:

1. Как мы уже ранее говорили неоднократно, отведение aVL снова стало ключевым для диагностики тонкой окклюзии ПКА.
2. Современные тропонины начинают расти только через 4-6 часов после начала острой окклюзии коронарных артерий. Ориентироваться на повышение тропонинов для диагностики острой коронарной окклюзии после по крайней мере 4 часов инфаркта, является плохим выбором. ЭКГ может указать на острую коронарную окклюзию немедленно.
3. Критерии ИМпST не смогли идентифицировать эту острую коронарную окклюзию, как и во многих других ситуациях. Только экспертная интерпретация ЭКГ в сочетании с значимым клиническим подозрением смогла идентифицировать этот случай. Помните, что некоторые пациенты с острой коронарной окклюзией будут поступать с полностью нормальными серийными ЭКГ, а некоторые пациенты с отчетливыми симптомами должны направляться на катетеризацию даже без результатов ЭКГ.

Нормальный угол QRS-T.

Из этой статьи: Ziegler R и Bloomfield DK. A study of the normal QRS-T angle in the frontal plane. Journal of Electrocardiology 3(2):161-167; 1970.

Да, попадаются ценные статьи и полувековой давности!