Женщина 53 лет с гиперхолестеринемией пожаловалась на интенсивную боль за грудиной

Женщина 53 лет с гиперхолестеринемией пожаловалась на интенсивную боль за грудиной

Новое сообщение от врача отделения ОИМ и ОКС Натальи Кривенок. Редактировал АЛ.Ц.
ЭКГ, записанная бригадой «скорой помощи».

Догоспитальная ЭКГ (скорость 50 мм/с).

Что вы думаете?

• Ритм синусовый, 81 в мин;
• Отчетливая элевация ST III. Элевация ST III > ST II характерно для окклюзий правой коронарной артерии;
• Реципрокная депрессия ST aVL. Помним, что только 2% нижней элевации ST, связанной с ИМпST не дают реципрокной депрессии ST aVL.
• Высокий "коронарный" ТIII? Да. Работает  правило пропорциональности. Высокие коронарные Т,  превышающие по амплитуде зубцы  r III aVF.
• Депрессия сегмента ST V2-V6 с максимумом в V3 являются диагностической находкой для ИМпST задней стенки.
• Депрессия ST V2 и тонкая элевация ST V1 + затянутая депрессия ST до V5-6 (реципрокность) требуют исключения ИМпST правого желудочка.

Вся ЭКГ в целом указывает на ИМпST нижней и задней стенки ЛЖ и, возможно, ПЖ вследствие острой коронарной окклюзии правой коронарной артерии.

Больная была госпитализирована. Даны нитраты, антиагреганты и антикоагулянты, через 30 мин после первой, записана следующая ЭКГ. Болей в груди нет. Тропонин I при поступлении 0,06 нг/мл.

ЭКГ в отделении.

Дополнительно записаны только задние отведения.

Задние отведения. 

Отсутствие элевации ST не удивляет. Более чем у 30% пациентов с задним ИМ регистрируется только депрессия ST в правых прекардиальных отведениях (с максимумом в V2-3).

В целом, ЭКГ выглядит  гораздо лучше. Синусовая аритмия, синусовая брадикардия. Заметная положительная динамика элевации и депрессии ST. ЭКГ информирует, что в данный момент артерия частично открыта.

Выполнено прикроватное Эхо:

Эхо пациентки.

Выявлены зоны гипокинеза нижних и нижне-перегородочных базальных и срединных сегментов. Общая сократительная способность левого желудочка удовлетворительная.
Активирована рентгеноперационная. Выявлен критический стеноз проксимальной трети доминантной правой  коронарной артерии.

Критический стеноз проксимальной трети ПКА.

Выполнено стентирование.  Ангиографический результат хороший.
Вот ЭКГ после стентирования:

ЭКГ после стентирования.

Отчетливые инвертированные Т III нижней реперфузии, высокие Т V2-V4 задней реперфузии. Депрессия ST полностью разрешена.

Баллы обучения:

• Реципрокная депрессия ST aVL может быть даже более демонстративна, чем элевация ST;
• Отсутствие пропорциональной депрессии ST V1 при окклюзии правой КА требует исключения ИМ ПЖ (регистрация правых отведений, УЗ).
• Применение нитратов в данной ситуации не ухудшило состояния больной из-за развившейся реперфузии.