Боль в груди и недиагностическая ЭКГ. Не о чем волноваться, не так ли?

Объясняет Стив Смит: боль в груди и недиагностическая ЭКГ. Не о чем волноваться, не так ли?

Оригинал от 5.02.2018 г. - см. здесь. Мужчина средних лет жаловался на боль в груди и вызвал скорую. Были записаны 3 догоспитальные ЭКГ.
Вот самая первая ЭКГ:

Самая первая ЭКГ. Время =0.

• Небольшие недиагностические изменения зубцов Т;
• Инверсия зубцов T в V2 немного ненормальна и часто наблюдается при заднем ИМ, но не является диагностической находкой.
• В V3 и V4 крошечная депрессия ST является неспецифичной и может быть в норме.
• В отведении II имеется большой Т, который также неспецифичен.

Вот повторная ЭКГ через 9 минут:

Повторная ЭКГ. Время = 9 мин.

• Множество артефактов, но без видимой динамики.

Последняя ЭКГ через 25 минут:

Последняя ЭКГ. Время = 25 мин.

• Опять же, никакой существенной динамики, кроме того, что не определяется депрессия сегмента ST в V3 и V4, которая была заметна ранее.

Пациент был доставлен в приемное и, прежде чем успели записать другую ЭКГ, у него развилась остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков.
Он был дефибриллирован, затем доставлен в рентгеноперационную, где была выявлена 100% окклюзия огибающей КА. 
Он поправился.

ИМ при нормальной или недиагностической ЭКГ:

Это очень распространенное явление. Приблизительно 30% ИМ не имеют диагностической элевации или депрессии ST  или же инверсии зубцов T; другими словами, у них на ЭКГ нет находок, специфичных для ишемии. Также верно, что около 25-30% полных окклюзий не имеют диагностической элевации ST (но большинство из них имеют иные признаки ишемии!)
Именно по этой причине мы не полагаемся на ЭКГ, при исключении ИМ! На протяжении многих лет я показывал вам массу ЭКГ, на которых имеются доказательства ИМ, которые многие не видят, или свидетельства коронарной окклюзии, которые также видят не все, но в разбираемом нами случае нет четких доказательств окклюзии и нет достоверных доказательств ИМ вообще (с окклюзией или без окклюзии).
Важный вывод: у пациентов может быть ИМ при нормальной или недиагностической ЭКГ, и у них даже, может быть полная окклюзия!

По этой причине, я показал этот случай Винсу Де Джиулио и он написал:
Получив эти ЭКГ, я понял, что на них имеются признаки ишемии, но я буду честен - я не смотрел на заключение когда формулировал свое мнение. Я подумал:

• Претестовая вероятность ишемии высока, так как Стив Смит прислал мне это наблюдение. Я считаю, что это похоже на пациента, "выдающего" хороший анамнез, да еще с отчетливым симптомом Левина (указывает на боль в груди сжатым кулаком).
• В V3 есть небольшая депрессия ST (в сравнении с PR-переходом), но абсолютно нет депрессии ST в V6. По моему опыту, когда имеется значимая претестовая вероятность, которая достаточно достоверно коррелирует с изолированным задним ИМ, то ситуация почти всегда связана с виновной огибающей КА. Если бы пациент пришел с болью в животе, я бы не бился об заклад на этот счет, но типичная боль в груди и такая ЭКГ заставили меня подозревать огибающую, пока не будет доказано обратное.

Я не был удивлен, услышав, что это 100% окклюзия огибающей КА.

Из всех трех коронарных артерий, территория огибающей КА является самой «электрокардиографически безмолвной». 50% окклюзий огибающей не демонстрируют диагностическую элевацию ST, но в большинстве случаев, все-таки, имеется некоторая элевация ST менее 1 мм или некоторая депрессия ST.
Множество окклюзий огибающей КА приводят только к депрессии ST в отведениях V1-V4 [ранее описываемый как изолированный «задний ИМ», но теперь специалисты по эхокардиографии и МРТ хотят называть все такие локализации боковыми или нижними - (если вы меня спросите, я отвечу, что это ошибка, но об этом позже)]. Если вы подозреваете окклюзию, но не видите депрессии или элевации ST, запишите задние отведения V7-V9. Помните, что амплитуда QRS, смещение ST и амплитуда зубцов T уменьшаются за счет сопротивления легких, расположенных между задней стенкой сердца и задними электродами. Принято оценивать как ишемическую, элевацию сегмента ST 0,5 мм и более (а не 1 мм) хотя бы в одном из задних отведений. Как и все другие критерии, границы, указанные в миллиметрах, имеют очень несовершенную чувствительность и специфичность и не фиксируют изменения, возникающие при острой коронарной окклюзии, которые могут видеть опытные специалисты.

Кроме того, задние отведения недостаточно чувствительны, чтобы исключить задний ИМ; часто пациенты с депрессией ST в правых прекардиальных отведениях при остром заднем ИМ, не имеют элевации ST в задних отведениях. Поэтому, если вы составили свое заключение на основании ЭКГ с 12-ю отведениями, не меняйте диагноз на основании отсутствия элевации ST в задних отведениях.
У любого пациента с веским подозрением на ОКС и сохраняющейся рефрактерной боли, Европейское и американское общество кардиологов (Российское также) рекомендуют срочную (менее чем в течение 2 часов) ангиограмму. Тем не менее, это очень легкий путь к ложный диагностике, так как мы знаем, что у многих пациентов наблюдается постоянная боль в груди и без вовлечения сердечной мышцы. Так что такое решение требует больших клинических навыков (или удачи)!
Положительные тропонины, эхокардиограмма или  серийные ЭКГ (или остановка сердца!) могут помочь выявить таких пациентов.
Достаточно редко возникает необходимость активации рентгеноперационной при отсутствие всех этих признаков!