Демонстрирует Стивен Смит: Высокая элевация ST у пациента с острой болью в груди

Демонстрирует Стивен Смит: Высокая элевация ST у пациента с острой болью в груди

NEW!! Пост от 8.01.2018 г. Оригинал - см. здесь.

Мне была показана эта ЭКГ пациента 50 лет с острой болью в груди:

Что вы думаете?






Я ответил, что эта элевация ST в прекардиальных отведениях является нормальным вариантом элевации ST.

Почему я так сказал?

1. Можно заметить, что интервал QT - короткий (компьютер довольно точно измерил его - 285 мс). С коррекцией Bazett QTc=381 мс (интервал RR = 560 мс). В компьютер встроен собственный алгоритм (Veritas), который рассчитал QTc как 349 мс. В любом случае это довольно короткий QTc для острого переднего ИМпST.
2. В V4 и V5 имеются очень заметные зубцы J.
3. Амплитуда зубцов R высока.

3-х переменная формула: 5,0 мм для STE60V3 = 21,94 (низкое значение, указывающее, что вероятно это не ИМпST).
4-х переменная формула: = 17,0 (опять же, низкое значение).

Имеется также довольно заметная депрессия сегмента PR в нескольких отведениях, поэтому возможен перикардит.

В V5 и V6 имеется довольно высокое отношение ST/T, что больше свидетельствует за перикардит, а не раннюю реполяризацию.

Дальнейшая история

Пациент поступил с сильной давящей болью в груди, которая его разбудила. В последние четыре дня у него была периодическая боль в груди, которая, по его мнению, была его ГЭРБ. Боль разрешалась после приема парацетамола, но возобновлялась. Не отмечено четких триггеров боли. Боль при поступлении оценена 10/10, локализуясь, главным образом в эпигастрии, но иррадиировала в горло и спину и усиливалась в положении лежа или при глубоком вдохе.

Для сравнения - имеется ЭКГ за месяц до поступления:

QTc 397 мс.

Это также нормальный вариант элевации ST, но не так выраженный, как на 1-й ЭКГ выше.

Через 31 минуту была зарегистрирована другая ЭКГ:

QTc = 365 мс.

Элевация ST выражена значительно меньше.

Из-за выраженнной элевации ST, наличия динамики и изменений по сравнению с предыдущей ЭКГ была выполнена ангиография.

Результат:

Все коронарные артерии были чистыми.Он был госпитализирован, и все тропонины были ниже уровня обнаружения.
Пациенту проведена компьютерная томография для исключения легочной эмболии.

Вот результаты сканирования:

1. Пневмомедиастинум (почти наверняка вторичный по отношению к большой перфорации в шейный отдел пищевода) и признаки обширного медиастинита.
2. Небольшой перикардиальный выпот.
3. Малый плевральный выпот справа с перекрывающейся консолидацией характерной для инфекции или аспирации.
4. Отсутствие признаков легочной эмболии

Диагноз: перфорация пищевода с медиастинитом и вероятным перикардитом (это не обязательно означает, что ЭКГ демонстрирует перикардит: возможно - да, а может и нет).

Вывод

1. Изменения ЭКГ могут быть вызваны либо динамикой ранней реполяризации (нормальный вариант элевации ST), либо перикардитом, либо комбинацией этих двух причин.
2. Да, нормальный вариант элевации ST может быть динамическим.
3. Альтернативно, ЭКГ может указывать на перикардит, "наслоившийся" на раннюю реполяризацию. Конечно, перикардит был найден, но это не означает, что изменения ЭКГ были связаны с перикардитом.
4. Я верю, что в эпоху тропонинов высокой чувствительности (cTn), при перикардитах, приводящих к элевации ST, будут по крайней мере обнаруживаемые тропонины. Но литературы по этой теме нет.