Нижний ИМ и ИМ правого желудочка

Нижний ИМ и ИМ правого желудочка

Многие искренне считают ЭКГ-диагностику инфаркта миокарда правого желудочка крайне трудной и почти "высшим пилотажем" ЭКГ-диагностики. Представляю Вам крайне интересный разбор ЭКГ такого больного (все Гуру ЭКГ диагностики приложились к разбору этих ЭКГ). К сожалению, не обошлось без ошибок в исходном варианте, я их поправил и добавил комментарий Кена Грауера. Оригинал - см. здесь.

Эта ЭКГ была зарегистрирована у 75-летнего мужчины с загрудинной болью и потливостью. На ЭКГ - достаточно классическая картина острого ИМ нижней стенки.

Вторая ЭКГ является повторной записью с электродом V4, перемещенным в правую половину грудной клетки (V4R), и изменения на ней диагностичны для ИМпST правого желудочка. Была найдена 100% окклюзия правой коронарной артерии, которая была открыта и стентирована.

Поговорим о находках на ЭКГ, которые делают эти изменения типичными для окклюзии правой коронарной артерии. Когда вы знакомы с типичной морфологией нижнего ИМ/ИМ ПЖ, ее легко увидеть, даже когда элевация ST тонкая (конечно, НЕ так как на этой пленке).

Признаки нижнего ИМ на этих ЭКГ:

• Элевация ST в нижних отведениях II, III и aVF.
• Реципрокная депрессия ST в отведениях I и aVL.
• Элевация ST в III отведении больше, чем элевация ST во II отведении.

Признаки ИМ ПЖ на этих ЭКГ:

• Элевация ST в V4R.
• Элевация ST в V1 без элевации ST в V2.

Другие общие признаки окклюзии правой коронарной артерии на этих ЭКГ:

Депрессия ST в V2. Если нет ИМ ПЖ, приводящего к элевации ST в V1, в V1 также должна быть депрессия ST. Это реципрокная депрессия ST, отражающая элевацию ST на задней стенке. Задней стенкой называют боковую стенку, естественно, расположенную позади передней стенки, но к ближе к левой стороне пациента. Эта область миокарда, расположена напротив V1 и V2, а иногда и V3, может демонстрировать элевацию ST, если ИМ нижней стенки достаточно велик и распространяется на базальные отделы миокарда ЛЖ. Электроды, расположенные на левой стороне спины (V7-V9), могут помочь увидеть такую элевацию ST.

Брадикардия и АВ-блокада. АВ-блокада и нарушения работы синусового узла часто встречаются при ИМ нижней стенки, потому что и АВ, и синусовый узел обычно имеют то же кровоснабжение, что и нижняя стенка и правый желудочек. АВ-блокады бывают обычно I типа. Могут выявляться АВ-блокады разной степени: первой, второй степени, тип I (Wenckebach) и даже третьей степени (полная АВ- блокада). На первой ЭКГ в 3:17 мы видим АВ-блокаду высокой степени: редкий замещающий узловой ритм с частыми синусовыми захватами (эпизодом АВ-блокады 2 степени 2:1). На второй ЭКГ в 3:27 мы наблюдаем небольшое увеличение частоты синусового ритма с АВ-блокадой 2 степени с периодикой Венкебаха.

Брадикардия, даже если она вызвана АВ-блокадой, может быть действительно полезной для ИМ, так как частый ритм может истощать ресурсы сердца и ускорять развитие сердечной недостаточности. Частота желудочковых сокращений должна оцениваться в свете состояния гемодинамики пациента: артериального давления, цвета кожи и температуры, а также психического статуса.

Баллы обучения: Быстрое и уверенное распознавание изменений, вызванных окклюзией ПКА, поможет вам, когда вы столкнулись с симптомным пациентом, у которого ЭКГ имеет минимальную элевацию ST.

Комментарий Кена Грауера

Интересная запись. Для ясности я обозначил комплексы и добавил стрелки для указания на активность предсердий. К сожалению, из-за многочисленных артерфактов предсердную активность не всегда легко различить, но в целом основной синусовый ритм выглядит довольно регулярным (около 100 в мин). Знание клинической ситуации очень помогает в «интуитивной» оценке ритма сердца. Что я имею в виду? Это очевидный острый нижний ИМпST, плюс, вы видите отчетливые P с нерегулярными узкими желудочковыми комплексами, собравшимися в группы и изменение интервалов PR - это АВ-блокада второй степени (= Mobitz I или Wenckebach, чередующаяся с выскальзывающими узловыми комплексами. В таких ситуациях, моя основная задача, как «электрокардиографиста», значительно упрощена, поскольку все, что мне нужно сделать - это «интуитивно» распознать периоды прогрессивно увеличивающегося интервала PR и, вероятно, наличие выскальзывающих узловых комплексов (АВ-блокада с периодикой Wenckebach почти наверняка является основной причиной нарушения ритма).

ПРИМЕЧАНИЕ. К сожалению, нам не хватает длинной полосы ритма в одном отведении. В итоге мы должны оценивать «нижнюю строку» в которой меняется морфология QRS, потому что мы переходим с отведения III на aVF, затем на V3 и на V6. Однако, мы все еще МОЖЕМ интерпретировать ритм.

Следует отметить, что ЭКГ №2 (нижняя) была записана через 10 минут после ЭКГ № 1 (верхняя) и ее легче оценить. Запись начинается с АВ-блокады 2:1 (первые 4 желудочковых комплекса на ЭКГ №2). Обратите внимание, что интервалы PR, предшествующие комплексам № 1,2,3,4 кажутся нормальными и одинаковыми. В конце записи отмечены два цикла АВ-блокады 2 степени типа Wenckebach с проведением 3:2 (удары № 5, 6 и 7, 8 ЭКГ № 2), и это подтверждает наш диагноз! (Почти наверняка, что предшествующая АВ-блокада 2:1 также I типа!!!)

10 минутами ранее все было несколько сложнее. ЭКГ №1 (верхняя). Я считаю, что, вероятно, имеются два цикла блокады 2:1 (комплексы № 4 и 5) - поскольку интервалы PR, предшествующие комплексам № 4 и № 5, похожи на интервалы PR, виденные нами ранее: циклы 2:1 ЭКГ № 2. Но QRS комплексам № 2 и 3 на ЭКГ №1 предшествуют разные интервалы PR. Так что имеется вопрос, нет ли в данный момент АВ-блокады более высокой степени? Еще раз, знание клинического контекста неоценимо, так как нередко наблюдаются быстрые переходы между АВ-блокадой Mobitz I 2-й степени и полной АВ-блокадой с узкими QRS узлового выскальзывающего ритма в ранние часы острого нижнего ИМпST. Это может быть то, что мы и видим здесь. К концу ЭКГ №1 интервал R-R становится более регулярным - так что это, вероятно, отражает переход к полной блокаде. Но из-за того, что интервал R-R между комплексами № 2-3 меньше интервалов R-R, между комплексами № 6-7; 7-8; и 8-9 к концу записи – наличие полной АВ-блокады маловероятно, скорее имеется неполная АВ-блокада «высокой степени». И, как мы видим на ЭКГ №2 - через 10 минут появляется намного более ясная картина АВ-блокады 2 степени типа Mobitz I с проводимостью 2:1 и 3:1.

Что касается ЭКГ 12 отведений - я добавлю пару слов, предположив, что хотя ЭКГ №2 с правосторонним отведением V4 подтвердила диагноз острого инфаркта ПЖ - эта дополнительная регистрация НЕ нужна для диагностики, учитывая то, что мы уже видим на ЭКГ №1. На ЭКГ № 1 имеется очевидный острый нижний ИМпST. Наличие более выраженной элевации ST в III, чем во II отведении указывает на острую окклюзию ПКА (= правая коронарная артерия). Что необычно для ЭКГ №1 - это очень заметная дугообразная элевация ST в отведении V1! В отведении V2 имеется минимальная депрессия ST. Объединяя клиническую ситуацию: относительно небольшая депрессия ST, которую мы наблюдаем в отведении V2, отражает ассоциированное заднее повреждение миокарда, а изолированная элевация ST в свинце V1 почти наверняка указывает на острую вовлеченность ПЖ (правого желудочка), возможно, уже с некоторой его дилатацией. Это потому, что отведение V1 является «правосторонним» отведением - и всякий раз, когда вы видите горизонтальный или слегка приподнятый сегмент ST в отведении V1 у пациента с острым нижним ST и очевидной депрессией ST в V2, V3 - вы можете подозревать вовлечение ПЖ. Это, как раз те пациенты, у которых регистрация правосторонних отведений имеет очевидные плюсы, потому что это может подтвердить острое вовлечение ПЖ с элевацией ST в V2R, V3R, V4R. Но когда вы видите «драматичную» элевацию ST в V1 (как на в ЭКГ № 1), вы уже ЗНАЕТЕ, что имеете дело с острой проксимальной окклюзией ПКА. Особенно с учетом связанного с этим нарушения ритма – необходима неотложная катетеризация / ЧКВ.