50-летний мужчина: боль в груди, гипотония, отек легких

50-летний мужчина: боль в груди, гипотония, отек легких

9 января 2018. Оригинал - см. здесь.

Мы демонстрируем этот случай, любезно предоставленный д-ром Мусой А. Шаркави (@MusaSharkawi on Twitter).

50-летний мужчина поступил с жалобой на внезапную боль в груди, одышку, отек легких и гипотонию. Это была его ЭКГ при поступлении:

Интерпретация

• Фибрилляция предсердий с быстрым ответом желудочков: ритм нерегулярно нерегулярный с повышенной частотой без видимых зубцов P.
• Вероятный сливной комплекс: QRS № 7 выглядит как сливной комплекс с желудочковой экстрасистолой, тонкое изменение морфологии, заметное в aVR и V5. Поскольку начальная деполяризация выглядит достаточно нормальной и терминальный QRS является узким, я подозреваю, что ЖЭ из правого желудочка.
• Заметна электрическая альтернация и аберрация (9-13 QRS)
• Блокада правой ножки пучка Гиса: длительность QRS составляет приблизительно 170 мс с типичной морфологией БПНГ в V1 и V6.
• Вероятная блокада левой передней ветви пучка Гиса: начальный вектор QRS здесь вычислить сложно. БПНГ задерживает деполяризацию в правом желудочке, создавая большой вектор ориентированный направо и/или вверх. Деполяризация ПЖ доминирует в последних 2/3 QRS и клинически только ухудшает ситуацию. Чтобы обойти это влияние мы измеряем только первые 40-60 мс QRS, так как этот временной интервал наиболее отчетливо проявляет деполяризацию левого желудочка. Учитывая это, можно отметить отклонение ЭОС влево. Блокада левой передней ветви также приводит к уменьшению амплитуды R в левых прекардиальных отведениях, что соответствует остальной части ЭКГ и клинической картине.
• Отчетливая элевация ST в I, aVL и V2: мы обсудим это чуть дальше, но это уже свидетельствует о повреждении миокарда.
• Отчетливая депрессия ST во II, III и AVF: мы также рассмотрим эти реципрокные изменения далее.

Правильным будет заключить, что эти изменения говорят о «передне-боковом» ИМпST, мы можем пойти еще дальше:

• Эта ЭКГ патогномонична острой окклюзии левой коронарной артерии.
• Это ИМпST вследствие окклюзии левой главной коронарной артерии.

Примечание АЛЦ:

• Передняя и боковая элевация ST;
• Выраженная нижняя реципрокность;
• Блокада правой + левой передней ветви;
• Острая левожелудочковая недостаточность.

Если Вы у нас учились, то уже должна сработать сирена: Внимание, окклюзия ПМЖВ в устье или окклюзия ствола! Обычно, такие случаи заканчиваются фибрилляцией желудочков.

Продолжаем!

Почему я в этом уверен?
Во первых, помогает, то что я видел десятки подобных случаев. Эта картина массивного переднебокового повреждения связана с проксимальной окклюзией ПМЖВ или левой главной КА и характеризуется совокупностью находок:

• Кардиогенный шок: из-за большой территории ишемии у этих пациентов часто развивается кардиогенный шок. Множеству требуется интубация, и лишь немногие способны избежать вазопрессоров или механической поддержки кровообращения.
• Бифацикулярная блокада: возможно, самой значимой находкой на ЭКГ у этого пациента является (предполагаемая) новая блокада правой и передней ветви левой ножек пучка Гиса. Септальные ветви ПМЖВ обычно являются единственным источником кровоснабжения к правой ножки и левой передней ветви, поэтому острая проксимальная окклюзия ПМЖВ или окклюзия ствола может вызвать ишемию и дисфункцию в этих компонентов проводящей системы.
• Тахикардия: у этих пациентов часто развивается тахикардия, вторичная по отношению к кардиогенному шоку, и для них не редкость фибрилляции предсердий с быстрым ответом желудочков.
• Максимальная элевация ST в aVL и V2: инфарктные изменения обычно видны в разных отведениях, но этот тип ИМпST обычно демонстрирует наибольшую элевацию в aVL и V2. Это противоречит интуитивному пониманию, но эти два отведения являются анатомически смежными (отражают одну зону кровоснабжения).
• Возможно, вы уже читали про «средние переднебоковые ИМпST», которые часто приводят к изолированной, часто тонкой элевации ST в aVL и V2. Эта морфология связана с окклюзией диагональной ветви ПМЖВ, ramum intermedius, артерии тупого края или огибающей артерии, но она не сопровождается кардиогенным шоком или бифаскулярной блокадой. Да и изменения ST/T обычно выражены меньше.

Если Вы читаете внимательно, возможно, вы заметили несоответствие с тем, что я написал выше. Я сначала смело заявил: «Эта запись патогномонична острой окклюзии левой главной коронарной артерии», затем тут же отметил: «Эта картина массивного бокового повреждения, связанная с проксимальной окклюзией ПМЖВ или левой главной КА». Это не ошибка. В большинстве случаев, при такой ЭКГ имеются равные шансы для проксимальной окклюзии ПМЖВ и левой главной, но есть нечто особенное в этой ЭКГ, которая выделяет левую главную КА в качестве виновника.

В прекардиальных отведениях недостаточно элевации ST!

Прыгаем в кроличью нору

На этой записи трудно определить точку J, поэтому давайте используем один прием, который будет в этом случае весьма полезен (Стивен Смит часто использует такой подход – прим. АЛЦ).

Во-первых, мы найдем отведения, в которых мы можем наиболее четко отметить начало и окончание QRS. В V1-V3 это видно лучше всего (помечены стрелками):

Затем мы опустим прямую линию по этим стрелкам, убедившись, что они проходят вертикально. Хорошо! Убедившись, что мы все делаем правильно, мы можем продлить эти линии до полосы ритма внизу.

Поскольку морфология QRS является однородной в большинстве комплексов, мы можем использовать одни и те же начальные и конечные точки в разных комплексах... Затем мы расширим линии, чтобы найти начало и конец QRS в остальные отведения ...

Теперь мы можем видеть, есть ли где-то элевация ST или депрессия.

В I и AVL большая элевация ST с реципрокной ST-депрессией в II, III и AVF; но V2 - единственное прекардиальное отведение с какими либо заметными отклонениями ST... и то, что мы видим в них - не впечатляет. Что это нам дает?
Ответ состоит в том, что это одна из моих любимых морфологий ИМпST, объясняет, почему виновником здесь должен быть ствол левой коронарной артерии.

Противостояние

На самом деле, имеется массивный передний ИМпST, мы просто не можем его увидеть, потому что передняя элевация ST нивелируется сопутствующей «задней» элевацией ST.
(В данном случае я ставлю «задний» в кавычки. Что мы считаем что электрокардиографически задней стенкой в действительности боковая свободная стенка левого желудочка.
Напомню, что «задний» ИМпST приводит к депрессии ST в правых прекардиальных отведениях - тех же самых, в которых развивается элевация ST во время переднего ИМпST. При окклюзии левой главной коронарной артерии эти электрические силы иногда уравновешиваются. Главная ЛКА разделяется на левую переднюю нисходящую артерию (ПМЖВ), кровоснабжающую переднюю и перегородочную стенки и левую огибающую артерию (ОКА), которая кровоснабжает передне-боковую («заднюю») стенки. Во время ИМпST при окклюзии левой главной КА, элевация ST вследствие переднего повреждения взаимодействует с депрессией ST вследствие заднего повреждения, демонстрируя нам прекордиальные отведения, в которых нет ни элевации ST, ни депрессии.

Чтобы лучше это понять, давайте посмотрим на сагиттальное поперечное сечение грудной клетки (обозначены левый (ЛЖ) и выходные отделы правого (ВОПЖ) желудочка сердца).

Мы можем аппроксимировать этот взгляд на сердце с поперечным сечением по короткой оси (парастернальная короткая ось при эхокардиографии):

Теперь давайте рассмотрим область левого желудочка, кровоснабжающуюся левой коронарной артерией у лиц с правым доминирующим типом кровообращения (~ 85% людей).

Во время ИМпST векторы повреждения направлены от субэндокарда к субэпикардиальным отделам миокарда ишемизированных областей. Это просто замысловатый способ сказать, что вектор электрических сил в момент элевации ST направлен наружу, к поверхности поврежденной мышцы сердца.

Когда два вектора одинаковой величины направлены противоположно, они «вычитаются» друг из друга. Повреждения перегородки и боковой стенки нивелируют друг друга, поэтому у нас остается чистый вектор повреждения, который указывает вверх.

Когда мы взглянем на сердце в грудной клетке, то обратим внимание, что этот вектор повреждения указывает прямо в сторону головы пациента.

Если бы он был направлен вперед, к груди пациента, мы бы увидели элевацию ST в прекардиальных отведениях. Если бы он был обращен назад, к спине, мы бы увидели депрессию ST в грудных отведениях (и элевацию ST в задних отведениях V7-V9). Вместо этого, вектор ST не указывает не вперед и не на спину, поэтому, несмотря на то, что существует гигантский ИМпST, мы не видим каких-либо значительных изменений ST в прекардиальных отведениях (исключая V2).

Стандартные отведения

Теперь давайте рассмотрим отведения от конечностей, которые смотрят на сердце во фронтальной плоскости. Сначала мы посмотрим на фронтальное сечение грудной клетки.

Затем мы изолируем левый желудочек.

И выделим область ЛЖ, кровоснабжаемую левой КА.

Опять же, во время ИМпST векторы повреждений направлены от субэндокарда к субэпикарду (другими словами, не наизнанку 😊).

На этот раз, когда мы складываем небольшие векторы повреждений, нет никакой противоположной силы, чтобы отменить их, как мы видели в сагиттальном сечении. Мы снова получим вектор повреждения, направленный к голове пациента, но на этот раз он также направлен и к левому плечу. Это также более «мощный» вектор, чем тот, который мы нашли в сагиттальной плоскости, потому что в этой плоскости нивелируется меньшее количество малых векторов.

Все 360

Прошло уже немалое время с тех пор, как я стал понимать сердце во всех 360 градусах. Надеюсь, вы еще помните шестиосевую систему координат?

Несмотря на все ваши усилия, чтобы ее забыть, она все еще существует и по-прежнему полезна. Мы собираемся наложить вектор повреждения фронтальной плоскости, который мы только что получили.

Я убрал отрицательные полюса отведений...

У нас остался вектор повреждения, который указывает от III, aVF и II. Поскольку это означает, что элевация ST направлена от нижних отведений, мы должны увидеть в них депрессию ST. Депрессия ST должна быть максимальной в III, так как вектор повреждения указывает прямо от него.
Аналогично, вектор повреждения указывает на aVL и отведение I, поэтому мы ожидаем увидеть там элевацию ST. Элевация ST в aVL будет больше, чем в I, потому что aVL ближе к направлению, в котором указывает стрелка.
aVR перпендикулярно вектору повреждения – точка, определяющая уровень ST никуда не смещена. В результате мы ожидаем изоэлектричную точку J в aVR без элевации ST, либо депрессии.

Когда мы подставим комплексы из нашей ЭКГ 12-отведений в эту диаграмму, они идеально подойдут.

Это, в двух словах объясняет, то почему такие гигантские ИМпST при окклюзии левой основной коронарной артерии могут приводить к заметным изменениям в отведениях от конечностей, но почти не проявляются отклонениями ST в грудных отведениях.

Заключение по этому случаю

Да, мы помним! Мы обсуждаем настоящего пациента. Что у него произошло?
Пациент был интубирован для ведения отека легких, осложняющего кардиогенный шок, и сразу же попал в рентгеноперационную. Ангиография правой коронарной артерии была абсолютно нормальной, демонстрируя доминирующую ПКА.

pic.twitter.com/3zzlMdQbhv

— Musa A. Sharkawi (@MusaSharkawi) 21 декабря 2017 г.

Однако, при рассмотрении левой коронарной системы, из-за 100% тромботической окклюзии левой основной коронарной артерии наблюдался только обрубок.

LM pic.twitter.com/bGJsplQcwp

— Musa A. Sharkawi (@MusaSharkawi) 21 декабря 2017 г.

Проведена баллонная ангиопластика...
... затем стентирование.

pic.twitter.com/Kjy7GnPrYx

— Musa A. Sharkawi (@MusaSharkawi) 21 декабря 2017 г.

К сожалению, я не знаю ничего больше о исходах, но такие случаи всегда трудно лечить и они часто заканчиваются плохо даже при оптимальном ведении. Это тем более разумно знать, как распознать эту морфологию ИМпST и как можно скорее приступить к оптимальной терапии.

Я хотел бы еще раз поблагодарить врача-интервенционалиста Муса А. Шаркави за то, что он разрешил использовать его случай.