Из архива Стивена Смита: Насколько быстрой может быть динамика ЭКГ при ОКС?

Из архива Стивена Смита: Насколько быстрой может быть динамика ЭКГ при ОКС?

Оригинал от 18 апреля 2014. Объясняет Стив Смит. Полное описание случая - здесь.
В свое время, этот случай меня зацепил и заставил быть "в теме".

Итак, собственно ситуация...

75-летняя женщина поступила с жалобой на "рефлюкс".

Около пяти дней по 2 раза в день беспокоило жжение в нижней трети грудины, которое исчезало в течение 10-15 минут после приема антацидов "без счета". В прошлом у нее выявили ГЭРБ. Сегодня она проснулась с той же самой болью, но на этот раз она длилась по крайней мере час, пока начала ослабевать. Пару часов спустя боль вернулась, и когда она не уменьшилась еще через час пациентка решила вызвать "скорую".

Следующая ЭКГ записана при поступлении, примерно через 90 минут после начала последнего эпизода боли. Боль была постоянной, и она оценила ощущение его как 4/10.

Рис. 1. ЭКГ при поступлении. Тип 1b. Время 0. Примерно 90 минут от начала боли. Интенсивность боли 4/10. Это нормальная ЭКГ или имеются отклонения? У нее есть предыдущие ЭКГ, но необходимо время, чтобы их доставить.

• Имеется нарушение прогрессии R в прекардиальных отведениях  (переходная зона между V4 и V5)
• небольшая элевация ST в V2-V4, I, и AVL;
• реципрокная  депрессия ST в II, III и AVF.
• Формула переднего ИМ (о ней далее) указывает 25,4 (в норме 23,4), что весьма специфично для трансмурального повреждения при проксимальной окклюзии ПМЖВ

Рис. 2. Увидев нарушенную прогрессию R, врач проверил положение прекардильных электродов и ровно через 90 секунд (1,5 мин) записал следующую ЭКГ! Время 90 с. Разница ЭКГ не очевидна, в компьютере что-то щелкает, и он сообщает "Внимание, острый ИМ!" Боль 4/10.

Прошло всего 90 секунд, не произошло абсолютно никаких изменений симптомов или состояния пациента, но теперь имеется четкая диагностическую морфология. Была активирована рентгеноперационная и появилось время оценить предыдущие ЭКГ. Вот исходная ЭКГ пациента:

Рис. 3. "Старая" ЭКГ - нормальная.

Пока пациентка ожидала перевода, ЭКГ аппарат сохранялся в подключенном состоянии. Следующая ЭКГ - через 4 мин.

Рис. 4. ЭКГ через 4 мин. Боль 4/10. Прошло только 4 минуты после первой ЭКГ, а подъем ST продолжает нарастать, как и частота сердечных сокращений.

Рис. 5. ЭКГ через 8 мин. Тип 1а. Спустя 8 минут регистрации ЭКГ 1 элевация ST в V3 заметно больше, чем амплитуда R. Боль 4/10.

Нитроглицерин сублингвально:

Рис. 6. ЭКГ через 14 мин. 1 минута после первой таблетки нитроглицерина с/л (0,4 мг) и внезапно отклонения ST/T почти полностью разрешились (хотя у пациентки сохраняются все те же симптомы). По сравнению с ЭКГ №1 начальная фаза Т гораздо ближе к нормальным размерам. Сохраняются только намеки на ишемию в виде реципрокной  депрессии ST в нижних отведениях (наиболее очевидная в AVF) и в положительном Т в V1, отчетливая динамика в сравнении со старой ЭКГ, но очень неспецифическая за пределами этого случая. Значение уравнения теперь 23,3, менее 23,4.

Зубец Т увеличился вновь!

Рис. 7. Время 24 мин. Боль 2/10, после 1 нитроглицерина и 5 мг метопролола. Эта ЭКГ очень похожа на ЭКГ №5, но беспокоит начальная фаза Т, которая снова увеличилась в размере. Симптомы сохраняются, хотя и в меньшей степени, и сохраняются те же  тонкие признаки ишемии, как на ЭКГ №5. Следует отметить замедление ритма. Значение уравнение теперь 23,8, больше, чем 23.4.

Пациентка получила 2-ю таблетку нитроглицерина:

Рис. 8. ЭКГ через 30 мин.  Боль 1/10, 2 нитро, 5 мг метопролола. Эта запись ЭКГ после второй таблетки нитроглицерина и почти полным исчезновением симптомов у пациентки. По сравнению с ЭКГ №6 - Т снова уменьшился в амплитуде и заметно менее выражена депрессия ST в нижних отведениях. Даже ТV1 начинает инвертировать, возвращаясь к изолинии. Вне зависимости от исходных ЭКГ, эта запись совершенно нормальная.

На анимированной вставке вы можете посмотреть изменения в динамике:

Результат:

Пациентка была быстро переведена в рентгеноперационную, где виновником ишемии была определена артерия тупого края (удивительно, что это не была ПМЖВ) которая успешно стентирована с хороший результатом.Также были выявлены признаки многососудистого поражения и запланировано провести КШ в следующую госпитализацию. На 8-й минуте уровень тропонина был 0,49 нг/мл, а в последующем - снизился до 0,04 нг/мл.

Есть несколько важных выводов из этого случая:

Во-первых, ЭКГ №1 с самого начала была диагностической для переднего ИМпST. Возможны несколько ситуаций, имитирующих ИМпST, которые могут дать такую же картину (стресс-кардиомиопатия - наилучший кандидат), но у пациентки при поступлении были боли в груди и эта ЭКГ - ее пропуск в рентгеноперационную.

Во-вторых, острый коронарный синдром и инфаркт миокарда невероятно динамичные процессы, с окклюзией сосудов, реокклюзией и спазмом, происходящими весьма быстро. В данном случае потребовалось всего 90 секунд, без изменения симптомов у пациентки для того, чтобы отметить прогрессирование изменений от очень тонких до заметно ненормальных. Не бойтесь серийных ЭКГ, даже если симптоматика у пациента не меняется.

В связи с этим, и это особенно важно на догоспитальном этапе, никогда не давайте нитраты без предварительной регистрации ЭКГ в 12 отведениях. В данном случае, врач дал только одну таблетку нитроглицерина под язык и у этой пациентки произошла существенная динамика от очевидного переднего ИМпST на ЭКГ №4  до полной недиагностической ЭКГ №5. Если бы вы записали только последнюю ЭКГ, вы бы наверняка не знали, что у этой пациентки был на самом деле развивающийся передний ИМ. Такие ситуации не повторяются регулярно, но это - жизненно важная информация.

Мониторирование отведений ритма (II, реже V1) не дает возможность распознать тонкие изменения ST, принципиально важные для диагноза. Посмотрите, на этой серии ЭКГ, II отведение абсолютно неинформативно в плане диагностики ишемии.

Как показывает данный случай, ЭКГ у больных с ОКС может меняться слишком быстро, независимо от симптомов, не гарантируя получение максимально важной диагностической информации!