ИМО у 50-летнего мужчины подтвержден прикроватным Эхо

Оригинал: OMI Confirmed by POCUS Echo in a 50 year man. В оригинале имеется аббревиатура POCUS - см больше здесь: ЧТО ТАКОЕ POCUS (ПОРТАТИВНЫЙ АППАРАТ УЗИ)?

Случай представлен и описан Алексом Брейси.

Мужчина около 50 лет, не имевший значимого медицинского анамнеза поступил с местного пляжа с жалобой на «жгучую» эпигастральную боль, которая была прерывистой в течение 4 дней до сегодняшнего утра, когда она стала постоянной и в покое. У него были тошнота и потливость, но в целом он выглядел хорошо и приехал в приемное на личном транспорте. Там была записана ЭКГ, которую передали врачу отделения интенсивной терапии для анализа:

Что вы думаете?

• Элевация ST в V2-4, которая едва ли соответствует критериям ИМпST
• Элевация SE в aVL, и в меньшей степени в отведении I
• Очевидная реципрокная депрессия  ST во II, III, aVF/

Независимо от того, действительно ли эта ЭКГ соответствует критериям ИМпSTEMI, это, очевидно, диагностические для ИМО изменения, скорее всего, вследствие окклюзии ПМЖВ. Возможно, имеется начальная терминальная инверсия зубца T в V4 -5, скорее всего предполагающая некоторую реперфузию, но в целом ЭКГ ясно указывает на активную окклюзию.

Поскольку ЭКГ была «пограничная» в отношении соответствия критериям ИМпSTEMI, для анализа самого случая и ЭКГ были вызваны кардиолог и интервенционист, не активируя при этом других сотрудников рентгеноперационной, что позволяет быстро оценить потребность в ЧКВ без дополнительного использования ресурсов.

Дежурный кардиолог осмотрел пациента и следующую дополнительную ЭКГ, которая была записана буквально перед его приходом:

• Элевация ST в V2-V4 и aVL все еще присутствует, хотя и в меньшей степени, чем первоначально.
• Развитие терминальной инверсии зубца T в V2-5, I и aVL, подразумевающее реперфузию.

Кардиолог вновь вернулся к пациенту. Он спросил о недавнем употреблении алкоголя пациентом, что оказалось заметно больше по сравнению с обычным, поскольку он был в отпуске. У него был дискомфорт при глубокой пальпации эпигастрия.

В этот момент кардиолог был обеспокоен, но не убежден, что данные пациента и ЭКГ в действительности указывают на ИМО, и прежде чем везти пациента в рентгеноперационную, хотел дождаться уровня тропонина.

Боль  у пациента сохранялась, несмотря на ЭКГ-картину реперфузии, поэтому мы вводили гепарин 4000 в/в в дополнение к аспирину.

В нашей клинике, к сожалению, пока нет контрастной эхокардиографии «по дежурству». Поэтому мы немедленно выполнили прикроватное эхо.

Несмотря на несовершенное качество, Эхо свидетельствует о выраженном гипокинезе передней стенки со сниженной функцией ЛЖ.

Я просмотрел УЗИ с коллегой-кардиологом, который согласился с тем, что совокупность симптомов и результатов достаточно важна, чтобы на этом этапе экстренно выполнить ангиографию. Тропонин еще не был получен.

Между нашим диагнозом ИМО и решением кардиологов «взять» пациента на экстренную катетеризацию была задержка примерно в 20 минут.

До вмешательства: проксимальная или средняя 100% окклюзия ПМЖВ (поток TIMI 0).

После вмешательства: установка стента с результирующим потоком TIMI 3

Исходный тропонин Т был 0,61 нг/мл.
Через 5,5 часов повторный уровень тропонина Т составил уже 9,0 нг/мл, что соответствует очень большому инфаркту миокарда.

Через 24 часа была выполнена формальная эхокардиограмма, которая выявила тяжелый гипокинез передней стенки, перегородки и верхушки с фракцией выброса 27%.

Баллы обучения:

Чтобы вы могли защищать своих пациентов Вы должны научиться хорошо диагностировать ИМО.
То, что очевидно для вас, может быть совершенно неочевидным для ваших коллег и консультантов. Дополнительные исследования в самой клинике, оказывающей экстренную помощь, такие как УЗИ для выявления отклонений в движении стенок, могут иметь значение для экстренной катетеризации (воспринимайте это как диагностику ОКС!). Вы должны регулярно проводить прикроватные исследования, чтобы практиковаться в выявлении нарушений движения стены. Простое задание - выполнять прикроватное УЗИ всем пациентам с ИМпST, направляемым на катетеризацию, очевидно, имеющих нарушение движения стенок; когда есть явный ИМпST, а вы не видите нарушений кинетики, то вы можете пропустить ИМ!
Несмотря на то, что представленная ЭКГ является полностью диагностической, при ургентном эхо все-равно полезно искать нарушения движения стенки в тех случаях, когда ЭКГ менее диагностическая, или когда направляющий врач(и) не распознают ИМО на диагностической ЭКГ. Только высококачественное контрастное эхо, сделанное обученным специалистом и прочитанное экспертом, может реально исключить дискинезы стенок миокарда. Конечно, можно использовать эхо любого меньшего качества, с пониманием, что оно действительно полезно только в том случае, если вы обнаруживаете нарушение движения стенок, тем самым увеличивая ваши подозрения в отношении ИМО и помогая принять решение о направлении не экстренную катетеризацию.
Не позволяйте POCUS убедить вас в отсутствии ИМО, если ЭКГ является диагностической. Неадекватное эхо, или прочитанное не экспертом, может быть ложно отрицательным.
Не забудьте регистрировать серийные ЭКГ. Даже если прогрессии ИМпST нет, динамические изменения (например, развитие картины реперфузии) могут помочь ускорить назначение соответствующего лечения.