Морфология аневризмы левого желудочка в присутствии блокады правой ножки пучка Гиса

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Перенесенный инфаркт миокарда / аневризма левого желудочка

Приблизительно 60% пациентов с перенесенным передним трансмуральным инфарктом миокарда, а также несколько меньшим количеством больных, перенесших нижний ИМ, могут иметь стойкую элевацию ST¹, имитируя острый ИМпST. Из группы лиц с передней стойкой элевацией ST около 80% имеют анатомическую аневризму левого желудочка, которую можно выявить при эхокардиографии как «диастолическое выбухание» и/или истончение стенки миокарда^2,3. В реперфузионного эпоху, трансмуральный ИМ встречается редко, и поэтому частота стойкой элевации ST меньше, чем это было раньше. В 1987 г в оцениваемой группе пациентов с предшествующим ИМ, поступающих с болью в груди и элевацией ST, только 50% имели острый ИМ⁴. Персистирующая элевация ST, кроме того,  может быть также связана с систолическим дискинезом, акинезом или большой площадью некроза миокарда, даже в отсутствие анатомической аневризмы желудочка⁵.

Аневризма ЛЖ передней стенки приводит к появлению комплексов Qr (глубокий Q с последующим небольшим зубцом r) или QS (одна глубокая отрицательная волна) в V1-V4, а затем умеренной элевации ST. Комплекс QS указывает на полную потерю электрических сил во время деполяризации в передней стенке ЛЖ. Зубец Т может быть положительным (но небольшим, тем более не острейшим, как при остром ИМпST) или инвертированным (но также не глубоким инвертированным, как при остром ИМбпST). Нижняя аневризма приводит к появлению элевации ST и появлению комплекса QR, а не QS и, таким образом, нижняя аневризма гораздо труднее отличима от острого нижнего ИМпST.

Имеется неплохой дифференцирующий фактор аневризмы ЛЖ vs ОИМ - отношение амплитуды зубца Т/ к амплитуде QRS с хорошей чувствительностью и специфичностью⁶. Мы уже много говорили об этом. Ложноотрицательный результат этих критериев связан с большим временем развития ИМ,  что обычно приводит к снижению Т при ОИМ. Полезным бывает сравнение с предыдущими  ЭКГ, но они не всегда доступны. Эхокардиография так же может быть полезной, если выявляет диастолический дискинез; к сожалению, постоянная элевация ST после старого ИМ может быть  без анатомической аневризмы. Элевация ST с эхокардиографически выявленным регионарным акинезом или гипокинезом стенки ЛЖ отмечается и при остром ИмпST, так и старом трансмуральном инфаркте миокарда. В некоторых случаях для диагноза может потребоваться коронароангиография. Новый ИМпST в том же месте, что и предыдущий Q-ИМ также может давать глубокие QS, но не высокие Т и незначительное увеличение элевации ST.

Классическая аневризма ЛЖ

 

Рис. 1. ЭКГ пример классической аневризмы ЛЖ. Отчетливо определяется морфология QRS в виде QS V1-V3 с передней элевацией ST. Амплитуда зубца Т не не достаточна для острого инфаркта миокарда. Если применить отношение T/QRS, то оно указывает на аневризму. Это классический морфология аневризмы ЛЖ.

«Нормальная» блокада правой ножки пучка Гиса

 

Рис. 2. Обычная морфология БППНГ с RSR', возможна небольшая  депрессия ST V2 и V3, а не элевация ST где-либо.

«Неосложненная» БПНПГ приводит к появлению RSR' в V1-V3 и не бывает никакой элевации ST в каком либо отведении ЭКГ. При БППНГ отсутствие раннего зубца r в отведении V1 может быть нормальным только если оно распространяется на V2, но за его пределами всегда является ненормальным, а дифференциальный диагноз включает в себя не только БПНПГ с ИМ, но и БПНПГ с гипертрофией левого желудочка и БПНПГ при наличии  кардиомиопатии. Выявляется, как правило депрессия ST до 1 мм в V2 и V3, дискордантная (в противоположном направлении) к положительному R' (смотри рис. 2). Если имеется очень большая амплитуда R', например как и при гипертрофии правого желудочка, эта депрессия ST может быть и больше, чем 1 мм, даже в отсутствие острой ишемии. Для того, чтобы определить наличие или отсутствие элевации STE при БПНГ, нужно вначале определить окончание QRS, который является началом сегмента ST (точки J).

Трансформацию морфологии аневризмы при развитии БПНПГ с имитацией ОИМ

мы рассмотрим на клиническом примере.

79-летний мужчина с одышкой. Он заявил, что он недавно перенес инфаркт миокарда, и что он, что тот был якобы безболевым. Его ЭКГ при поступлении представлена ниже (рисунок 3):

 

Рис. 3. ЭКГ пациента при поступлении.

• В наличии синусовый ритм почти 100 в минуту.
• Имеется высокий R в конце комплекса QRS в V1, и широкий S в боковых отведениях I, aVL, V5 и V6; длительность QRS более 120 мс, диагностические для БПНПГ.
• Начальный r в V1-V4 отсутствует, вместо него регистрируется QR, а не комплекс RSR'.

Если начальный r отсутствует, то вероятно первым идет зубец Q, который наводит на мысль о патологическом Q (из-за острого или старого ИМ).

Рисунок 4 с увеличенным V1-V3 показывает, как найти окончание QRS (которое является точкой J) и начало сегмента ST.

 

Рис. 4. Стрелки указывают на окончание QRS и  начало сегмента ST; это точка J. Очевидно, что имеется элевация ST.

Продолжение:

Итак, имеется зубец Q в передней стенке и передняя элевация ST. Это острый ИМпST, правильно? Пациенту была начата в/в инфузия по поводу острого инфаркта миокарда. Перед тем, как тромболитик успел сработать, частота сердечных сокращений замедлилась и БПНГ исчезла. Записанная ЭКГ (см. рис. 1 выше) показала заметно иную картину.

Были получены старые выписки, которые на самом деле указали на почти полное отсутствие динамики по сравнению с предыдущей ЭКГ пациента. После уточнения выяснилось, что он поступал неделей ранее с точно такими же симптомами и точно такой же БПНПГ на ЭКГ, в соседнюю клинику и получил тромболитик!

Как такое стало возможным? Как правило, обычная аневризма ЛЖ не имеет или имеет очень маленький зубец r. Тем не менее, у этого пациента имеется тахизависимая БПНПГ. Правая ножка у нашего пациента имеет длинный рефрактерный период и когда ЧСС возрастает, она (ножка) еще находится в состоянии рефрактерности и возбуждение не проводит. При БПНПГ «автоматически» появляется высокий R', даже если передняя стенка мертва, просто из-за нарушения последовательности деполяризации. Таким образом морфология аневризмы ЛЖ искажается.

Как вы можете это заподозрить? На ЭКГ, это практически невозможно, насколько я понимаю. Вы должны использовать другие клинические данные. Во-первых, вы должны знать, что это возможно. Во-вторых, вы можете использовать эхокардиографию для выявления аневризмы (диастолической дисфункции или выбухания), но если вы видите только систолический дискинез, это может быть и аневризма и острый ИМпST.

В отличие от аневризмы, у пациентов с острым ИМпST с зубцом Q, имеется большой зубец Т. См. рис. 5 для примера. Это ЭКГ пациента с QS, но с острейшими Т, и отношение Т / QRS большое. Это острая окклюзия ПМЖВ.

 

Рис. 5. Острая окклюзия ПМЖВ. Виден QS как и при аневризме ЛЖ, но есть и большие Т, как при остром ИМпST. Отношение T / QRS большое. Это - острая окклюзия ПМЖВ.

Литература к разделу:

1. Mills RM, Young E, Gorlin R, Lesch M. Natural history of S-T segment elevation after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1975;35(5):609-14.
2. Visser CA, Kan G, David GK, Lie KI, Durrer D. Echocardiographic-cineangiographic correlation in detecting left ventricular aneurysm: A prospective study of 422 patients. Am J Cardiol 1982;50(2):337-41.
3. Visser CA, Kan G, Meltzer RS, Koolen JJ, Dunning AJ. Incidence, timing and prognostic value of left ventricular aneurysm formation after myocardial infarction: A prospective, serial echocardiographic study of 158 patients. Am J Cardiol 1986;57(10):729-32.
4. Miller DH, Kligfield P, Schreiber TL, Borer JS. Relationship of prior mycardial infarction to false-positive electrocardiographic diagnosis of acute injury in patients with chest pain. Arch Intern Med 1987;147:257-61.
5. Arvan S, Varat MA. Persistent ST-segment elevation and left ventricular wall abnormalities: a two-dimensional echocardiographic study. Am J Cardiol 1984;53(11):1542-6.
6. Smith SW. T/QRS amplitude ratio best distinguishes the ST elevation of anterior left ventricular aneurysm from anterior acute myocardial infarction. American Journal of Emergency Medicine 2005;23(3):279-87.
7. Beeman W. Shroff G. Smith SW. T/QRS Amplitude Ratio Is Significantly Higher In Acute Anterior ST Elevation Myocardial Infarction Than In Previous Myocardial Infarction With Persistent ST Elevation (left Ventricular Aneurysm Morphology): A Validation (abstract 371). Annals of EM Oct 2011 Suppl 58(4): S302.