Быстрый, узкий, регулярный. Что это? Сложнее: что делать??

Оригинал: Fast, narrow, regular. What is it? More difficult: what to do??

Мужчина средних лет с анамнезом астмы обратился с одышкой, особенно при физической нагрузке. У него также наблюдаются боли в груди, зависящие от положения тела. Ухудшение началось несколько недель назад и усиливается. Альбутерол не помогает. Он курит и сильно похудел.

К моменту обращения пациент уже прошел обследование на предмет легочной эмболии, и у него была обнаружена большая опухоль в легком, сдавливающая бронхи и легочные артерии, а также «опухолевый тромб» (распространение солидной опухоли в кровеносные сосуды, создающее закупорку, состоящую из раковых клеток, а не только компонентов крови).

Вот его ЭКГ:

Ритм?

Увидев это, я сразу понял, что это трепетание предсердий, и был немного удивлен, что врачи, которые лечили пациента, этого не заметили. Мне всегда нужно напоминать себе, что ЭКГ очень сложны для людей, которые еще не умеют мгновенно распознавать все паттерны.

Почему это трепетание предсердий:

1. Лучшие отведения для тщательного изучения — это отведения II и V1.
2. Если активность предсердий синусовая, то в отведении V1 наблюдается зубец P вверх-вниз. Почти всегда. Начальный «вверх» — это активность правого предсердия, а второй «вниз» — левого. В этом случае присутствуют только полностью положительные предсердные комплексы (см. стрелки в V1 ниже), которые идут с совершенно одинаковым интервалом, и на каждый комплекс QRS приходится по 2 сокращения. Таким образом, соотношение проведения 2:1.
3. Посмотрите на отведение II. Вы легко увидите пилообразный или волнообразный паттерн, по 2 сокращения на каждый комплекс QRS.
4. Частота желудочковых сокращений составляет 160, следовательно, частота предсердных сокращений — 320.

Как же нам вести этого пациента?

Во-первых, необходимо знать функцию левого желудочка. Было проведено прикроватное эхокардиографическое исследование, которое показало очень плохую функцию левого желудочка.

Из-за плохой функции левого желудочка введение бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов для замедления атриовентрикулярной проводимости может быть довольно опасным, поскольку это отрицательные инотропные препараты (снижают сократительную способность).

Как насчет кардиоверсии?

Симптомы у него наблюдаются уже несколько недель, поэтому существует риск образования тромба в ушке предсердия, который может вызвать эмболию и инсульт.

Пациент был очень стабилен в состоянии покоя, поэтому экстренная кардиоверсия не потребовалась.

Поэтому я попробовал нагрузочную дозу дигоксина (0,5 мг внутривенно в качестве первой дозы).

Через 3 часа, когда можно было бы увидеть какой-то эффект, если бы он сработал, изменений не было.

Я проконсультировался со своей группой в мессенджере «ЭКГ-ботаников», в которую входят Пенделл, Вилли Фрик и Марк Хеллеман. Они рекомендовали компьютерную томографию ушка предсердия, о которой я никогда раньше не слышал. Оказалось, что этот метод очень чувствителен к тромбам, и если результат отрицательный, то можно безопасно провести электрическую кардиоверсию. См. эту статью: Выводы — Компьютерная томография сердца, особенно при отсроченном исследовании, является надежной альтернативой чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ) для выявления тромбов/сгустков в левом предсердии/ ушке левого предсердия, позволяя избежать дискомфорта и рисков, связанных с ЧПЭ.

К сожалению, исследование не дало однозначных результатов.

Мы госпитализировали пациента. Его пульс не удавалось контролировать с помощью блокаторов атриовентрикулярного узла, и на следующий день ему провели ЧПЭ, которая исключила тромбоз, после чего была успешно проведена кардиоверсия.

=================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

ЭКГ в сегодняшнем случае показывает трепетание предсердий (ТП) — однако этот диагноз был упущен из виду врачами, лечившими пациента. В своем комментарии я сосредоточусь на нескольких дополнительных моментах, помимо тех, которые подчеркнул доктор Смит. Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ.

• По моему опыту, наиболее распространенная ошибка в интерпретации аритмий, допускаемая даже опытными врачами, — это «преждевременное закрытие». Тенденция заключается в том, чтобы сразу поставить конкретный диагноз ритма, игнорируя систематический подход.
• Как всегда, первоочередная задача — убедиться, что пациент перед вами гемодинамически стабилен. Сегодняшний пациент был стабилен, а значит, по определению, есть хотя бы момент времени для систематического подхода.
• Как я уже говорил в сообщении Клинический разбор: Чем является эта регулярная СВТ?, «Подход ищите P, оцените QRS, частоту, регулярность, связь» ЭКГ на рисунке 1 показывает регулярную наджелудочковую тахикардию (НЖТ) с частотой ~160-170 в минуту.
• Этот ритм не является синусовой тахикардией — просто потому, что во втором отведении нет положительного зубца P. Вместо этого во втором отведении наблюдается глубокое отрицательное отклонение, что по определению означает, что, если нет реверсии электродов или декстрокардии, ритм не является синусовой тахикардией.
• Хотя это и не невозможно, частота около 170 ударов в минуту немного высоковата для синусовой тахикардии у взрослого. Вместо этого — осознание того, что наиболее часто упускаемой из виду устойчивой аритмией является трепетание предсердий (ТП) — и — понимание того, что при отсутствии синусовых зубцов P, всякий раз, когда мы видим регулярную наджелудочковую тахикардию с частотой около 150 в минуту, это должно немедленно указывать на возможность ТП.
• Нелеченная ТП чаще всего проявляется атриовентрикулярной проводимостью 2:1 — это означает, что при поиске ТП мы ищем отведения, в которых для каждого комплекса QRS видны 2 волны трепетания. По словам доктора Смита, отведения II и V1, как правило, являются лучшими для обнаружения волн трепетания 2:1 (красные стрелки на рисунке 1). Но при поиске волн трепетания я всегда сосредотачиваюсь на 3 дополнительных отведениях = отведения III, aVF и aVR (синие стрелки на рисунке 1). Другие отведения также могут иногда показывать атриовентрикулярную активность 2:1 (как в отведении aVL на рисунке 1) — но, когда явные зубцы P отсутствуют, я считаю отведения II, III, aVF; отведение aVR  и отведение V1 — своими «основными» отведениями для выявления скрытой предсердной активности.
• ЗАКЛЮЧАЯ: Самый простой способ избежать пропуска диагноза трепетания предсердий — просто думать о трепетании предсердий всякий раз, когда вы видите регулярную наджелудочковую тахикардию с частотой желудочковых сокращений около 150 в минуту при отсутствии синусовых зубцов P.

=================================

P.S.: Заключительное замечание…

За эти годы я был впечатлен тем, как часто я видел предсердные аритмии в сочетании с хроническими заболеваниями легких. Большинство врачей скорой помощи знают о тесной связи между многофокусной предсердной тахикардией (МПТ) и пациентами с ХОБЛ (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Мерцательная аритмия? Многофокусная предсердная тахикардия? Не смотрите компьютерную интерпретацию до тех пор, пока вы не оцените ЭКГ сами!) — но трепетание предсердий также удивительно часто встречается в этой клинической ситуации, а также в сочетании с другими формами хронических, тяжелых заболеваний легких.

• Литературные данные подтверждают эту частую связь предсердных аритмий с тяжелым заболеванием легких — возможно, посредством механизма хронической гипоксии с последующей перегрузкой правого предсердия давлением, приводящей к его растяжению и фиброзному ремоделированию (Pulm Circ 10(1):1-13, 2020).
• Учитывая известный анамнез пациента — астму, курение и обнаружение большого образования в легком — эта история болезни стала еще одной причиной для рассмотрения трепетания предсердий как этиологии регулярной наджелудочковой тахикардии, с которой обратился этот пациент.

=================================

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ.