Очень быстрый, узкий, регулярный
Мне пришло по электронной почте от читателя следующее сообщение: 39-летний мужчина без анамнеза заболевания поступил с жалобами на частое сердцебиение в течение 3 дней и 2 эпизода обморока за последние 8 часов (Extremely fast, narrow, regular).
(Позже я узнал от издателя, что это из их книги и защищено авторским правом. Отправитель представил ЭКГ как записанную в своём учреждении и дал разрешение на её использование. Издатель согласился разместить её здесь с указанием источника. Думаю, отправитель действительно считал, что это от коллеги из её учреждения. Честное заблуждение.)
Прим. АЛЦ: к сожалению, желающих проверить твое умение пруд пруди. Это крайне некорректно с моей точки зрения и я всегда выказываю свое неудовольствие, как и доктор Смит в данном случае.
Это из этой книги, теперь с разрешения:
Что это такое, и как я отреагировал?
Мой ответ: «Трепетание предсердий с проведением 1:1. Этот АВ-узел проводит импульсы слишком быстро. Вероятно, гипертиреоз». Вы видите волны трепетания с частотой чуть выше 300 и соответствующую частоту желудочковых сокращений намного выше 100 (точнее выше 300!).
Ответ из случая: Данные обследования этого пациента в отделении неотложной помощи соответствовали тиреотоксическому кризу. Ему провели химическую кардиоверсию аденозином, после чего у него на короткое время развилась синусовая тахикардия, а затем фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений около 140 уд./мин. Фибрилляция предсердий часто встречается при тиреоидном кризе и часто не поддается контролю частоты или кардиоверсии до тех пор, пока не будет устранена повышенная концентрация тиреоидных гормонов.
Так что же это было: АВУРТ, АВРТ или трепетание предсердий с проведением 1:1? Мы, возможно, никогда не узнаем. Конверсия после аденозина, безусловно, заставляет предположить, что это АВУРТ или ортодромная АВРТ, но волны трепетания, похоже, действительно наблюдаются. Я думаю, что АВУРТ или АВРТ наиболее вероятны. В любом случае, АВ-узел работает ОЧЕНЬ быстро.
Стоит запомнить: К. Ван, автор замечательного Атласа ЭКГ (см. ниже), сказал мне много лет назад, что АВ-узел может проводить импульсы с такой высокой частотой только при гипертиреозе, что связано к очень высоким симпатическом тонусом.
Литература по этому вопросу скудна. Другие этиологии экстремального повышения уровня катехоламинов (теоретически) также могут вызывать подобный эффект, включая симпатомиметические препараты, феохромоцитому и т. д.
Хотя столь быстрое проведение может наблюдаться и при наличии дополнительного пути, но при ДПП не будет такого узкого комплекса.
Лечение здесь очевидно: электрическая кардиоверсия.
Онлайн-версия атласа доктора Вана (бесплатно)
См. другие случаи трепетания предсердий с проведением 1:1. Но во всех случаях частота
предсердных сокращений значительно ниже, часто из-за антиаритмических препаратов 1-го типа (обычно 1c), таких как флекаинид.
Молодая женщина с сердцебиением. Какое лекарство она принимает? Прием каких лекарства она не соблюдает? Как вести?
Сложные ритмы у мужчины 80 с небольшим лет
Тахикардия с узкими комплексами и частотой 220
Не соответствующая правилам тахикардия с широкими комплексами
И много других в этом блоге
====================================================
Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины
Согласно первоначальному ответу доктора Смита, я также считал, что сегодняшняя ЭКГ (которую я воспроизвёл на рисунке 1) предполагает единственный, немедленный ответ = трепетание предсердий с АВ-проведением 1:1. Тем не менее, к дифференциальному диагнозу мне необходимо добавить АВРТ (атриовентрикулярную реципрокную тахикардию), при которой дополнительный путь (ДПП) участвует в риентри, поскольку как ортодромная, так и антидромная формы АВРТ в редких случаях могут достигать частоты наджелудочковой тахикардии (СВТ) с такой высокой частотой.
- Ритм на рисунке 1 — это регулярная, чрезвычайно быстрая тахикардия с узкими комплексами без явных признаков активности предсердий.
- Отсутствие признаков активности предсердий не должно вызывать удивления, учитывая высокую частоту сердечных сокращений (т.е. просто некуда помещать зубцы P, поскольку интервал R-R полностью занят комплексом QRS и сегментом ST-T).
- КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Частота сердечных сокращений на сегодняшней записи превышает 300 в минуту! Обратите внимание, что на рисунке 1 я разместил КРАСНУЮ стрелку точно на зубце R, расположенном на жирной линии сетки. Пять больших квадратов спустя — мы видим, что 5-й комплекс QRS возникает немного раньше 5-й жирной линии сетки (ЖЕЛТАЯ стрелка, обозначающая зубец R 5-го комплекса QRS, который возникает перед 5-й жирной линией сетки). Это говорит нам о том, что интервал R-R немного меньше 1 большого квадрата по длительности, что означает, что частота сердечных сокращений превышает 300 в минуту!
- Подчеркну: трепетание предсердий с АВ-проведением 1:1 встречается редко! Тем не менее, особенно когда трепетание предсердий 1:1 сопровождается такой высокой частотой желудочковых сокращений, как на рисунке 1, — это представляет собой неотложное состояние, требующее немедленной синхронизированной кардиоверсии.
- Подчеркну еще: АВРТ обычно не такая частая, как ритм на рисунке 1. Тем не менее, в редких случаях она может достигать ~300 в минуту (и до ~320 в минуту у маленьких детей), особенно если в качестве провокационных факторов наблюдается экстремальное повышение тонуса симпатической нервной системы.
Рисунок 1: Я воспроизвёл сегодняшнюю ЭКГ, чтобы показать, что интервал R-R немного короче одной большой клетки — это означает, что частота сердечных сокращений превышает 300 в минуту!
====================================================
Как ответ к рисунку 1, я бы предпочел трепетание предсердий …
По моему опыту, наиболее вероятным ритмом, вызывающим регулярную наджелудочковую тахикардию (НЖТ) у взрослого человека с частотой ≥ 300 в минуту, является трепетание предсердий с АВ-проводимостью 1:1.
- Обычный диапазон частоты трепетания предсердий у взрослых при нелеченном трепетании составляет 250–350 в минуту (чаще всего очень близко к 300 в минуту). Из-за присущей АВ-узлу «защитной» функции АВ-узла АВ-проводимость 1:1 встречается редко. В результате, безусловно, наиболее частая реакция АВ-узла — пропускать через АВ-узел только 1 из каждых двух импульсов трепетания. Это объясняет, почему обычная частота желудочковых сокращений при нелеченном трепетании предсердий близка к 150 в минуту (300 ÷ 2 = 150 в минуту), в то время как обычная частота желудочковых сокращений у пациента с нелеченным трепетанием предсердий составляет примерно от 130 до 170 в минуту.
- ПРИМЕЧАНИЕ: К сожалению, у меня нет данных о последующем наблюдении за ходом лечения этого случая, и поэтому я не могу дать однозначного ответа на вопрос, было ли причиной ритма на рисунке 1 трепетание предсердий с АВ-проводимостью 1:1 (как я предполагаю) или чрезвычайно быстрая АВРТ. В моих комментариях ниже предполагается, что ритм был 1:1.
====================================================
Когда можно увидеть трепетание предсердий с АВ-проводимостью 1:1?
Как указано выше, трепетание предсердий с АВ-проводимостью 1:1 встречается редко. Тем не менее, это может произойти, и когда это происходит, это почти всегда связано с одним или несколькими из следующих обстоятельств (см. Murthy et al — BMJ Case Rep, 2013):
- Пациент принимает какой-либо антиаритмический препарат (чаще всего препарат IC класса, такой как флекаинид или пропафенон). Это связано с тем, что эти препараты замедляют частоту трепетания предсердий, так что трепетание предсердий с частотой, скажем, 220 в минуту (вместо 300 в минуту) может быть достаточно медленным для проведения импульсов через АВ-узел 1:1, если только пациент не принимает также препарат, блокирующий АВ-узел.
- КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Хотя прием препарата 1С, вероятно, является наиболее частой предрасполагающей причиной АВ-проведения 1:1 с трепетанием предсердий, поскольку эти препараты замедляют частоту трепетания предсердий, АВ-проведение 1:1 обычно не будет наблюдаться при трепетании предсердий 1:1 с такой высокой частотой желудочковых сокращений, как в настоящее время! В результате пациент, принимающий препарат IС, может переносить трепетание предсердий с частотой 1:1 дольше, чем при частоте 300 в минуту.
Другие состояния, которые могут предрасполагать к трепетанию предсердий с частотой 1:1:
- У пациента могут быть дополнительные пути проведения, которые обеспечивают более быстрое проведение предсердных импульсов к желудочкам.
- Гипертиреоз связан со значительно повышенной симпатической активностью, которая усиливает атриовентрикулярное (АВ) проведение (как это наблюдалось в сегодняшнем случае).
- Кроме того, в редких случаях сообщалось о том, что физическая нагрузка может вызывать атриовентрикулярное (АВ) проведение трепетания предсердий с частотой 1:1 (как за счет увеличения продолжительности цикла трепетания волн трепетания, так и за счет усиления атриовентрикулярного (АВ) проведения вследствие повышения симпатической активности). И хотя физические упражнения сами по себе вряд ли являются причиной, в сочетании с антиаритмическим препаратом, дополнительным путем проведения и/или гипертиреозом этого может быть достаточно, чтобы спровоцировать трепетание предсердий с частотой 1:1.
- ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя мне и встречались отдельные случаи пациентов с трепетанием предсердий 1:1, большинство из них касались пациентов, принимавших антиаритмические препараты I класса, у которых частота желудочковых сокращений при трепетании предсердий обычно была значительно ниже, чем у современных пациентов.
====================================================
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ №2: Имейте в виду, что при очень высокой частоте желудочковых сокращений 1:1 может наблюдаться расширение комплекса QRS в результате аберрантного проведения, связанного с частотой. Snipes и соавт. обследовали 8 пациентов, не принимавших антиаритмические препараты и не имевших синдрома преждевременного возбуждения. У них наблюдалось трепетание предсердий 1:1, замаскированное расширением комплекса QRS, что, по понятным причинам, привело к ошибочной диагностике желудочковой тахикардии (J Innov Card Rhythm Manag 15(10):6041-6046, 2024).
- P.S.: Вероятно, причина, по которой в этом исследовании Snipes и соавт. участвовало всего 8 пациентов, заключается в том, что трепетание предсердий с атриовентрикулярным проведением 1:1 встречается редко, поэтому очень сложно найти пациентов для включения в исследование… Тем не менее, главный вывод, который можно сделать на основе этой небольшой выборки пациентов, заключается в том, что трепетание предсердий с аберрантным проведением, связанным с частотой, может симулировать желудочковую тахикардию (и, вероятно, делает это чаще, чем мы думаем).
Заключительное замечание по сегодняшнему случаю:
Сегодняшний пациент — ранее здоровый 39-летний мужчина, у которого в течение 3 дней наблюдались приступы сердцебиения, включая 2 синкопальных эпизода.
- Важно знать о состоянии, известном как индуцированная тахикардией кардиомиопатия (ТСМ -Tachycardia-induced CardioMyopathy), при котором дисфункция левого желудочка может развиваться исключительно в результате стойкого повышения частоты сердечных сокращений. В обзоре Huizar, Ellenbogen et al. по этой теме (JACC 73:2328-2344, 2019) отмечается значительная вариабельность продолжительности тахикардии у пациентов, у которых впоследствии развилась ТСМ, при этом даже 3 дней достаточно для снижения функции ЛЖ.
- «Хорошая новость» заключается в том, что у многих (большинства) пациентов с ТСМ функция ЛЖ восстанавливается после достижения контроля тахикардии (обычно в течение 1-3 месяцев), что доказывает, что персистирующая учащенная частота сердечных сокращений действительно была причиной кардиомиопатии у пациента.
- Что касается сегодняшнего пациента, учитывая длительность симптомов до поступления в отделение неотложной помощи (= 3 дня сердцебиения, включая 2 синкопальных эпизода), оценка функции ЛЖ будет неотъемлемой частью лечения.
====================================================
Комментариев нет:
Отправить комментарий