Тревожная боль в груди и подъём сегмента ST

Оригинал: Worrisome chest pain and inferior ST Elevation

Это был мужчина лет 30, у которого в течение недели наблюдалось постоянное давление в левой половине грудной клетки. Пациент утверждает, что боль не иррадиирует и не усиливается при дыхании. Боль не связана с физической нагрузкой и может иметь позиционный компонент. Он отмечает периодическую одышку в течение этого времени и использует ингалятор от астмы по мере необходимости.

Вот его первая ЭКГ:

Что вы думаете?

Мне прислали это сообщение с информацией о том, что Королева Червей PMCardio уже высказала мнение, что это не ИМО. Вероятно, поэтому они ждали тропонин, и он не был обнаружен, поэтому 7 дней боли в груди практически исключают острый инфаркт миокарда.

Королева сообщает:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Приложение ещё не одобрено FDA, но одобрено CE в ЕС.

Королева не объясняет, почему, по её мнению, на ЭКГ НЕТ ИМО.

Я ответил, что хотя всё выглядит довольно пугающе, но в вопросе катетеризации я пытаюсь усидеть на двух стульях.

Почему я не считаю, что это нижний ИМО? Несмотря на то, что подъём ST соответствует миллиметровым критериям ИМпST, мне это не кажется диагностическим из-за очень маленького зубца T в III отведении и выраженной вогнутости этой элевации во II и aVF. Нет чёткой депрессии ST в aVL и в V2-V4.

Они записали ещё две ЭКГ в течение 4 часов. Вот 4-часовая ЭКГ:

Мне кажется, эта запись выглядит ещё страшнее.

Но Королева не смущается:

Было 3 анализа тропонинов, и все они оказались ниже уровня определения (< 3 нг/л).

При действительно ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЭКГ не доверяйте даже неопределяемым тропонинам. Помните, что нестабильная стенокардия в эпоху высокочувствительных тропонинов все еще существует!

На этот раз я доверяю неопределяемым тропонинам, потому что ЭКГ, хоть и вызывает беспокойство, но НЕ является диагностической.

Снижает ли PMCardio Queen of Hearts количество ложноположительных срабатываний?

Мы представим два исследования на конференции по транскатетерной терапии (TCT) в Сан-Франциско.

1. Один из них получен в 3 крупных центрах с 1050 активациями катетеризации и показывает, что ложноположительные активации катетеризации снизились бы с 41% до 8% при использовании метода «Королева Червей». Кроме того, метод «Королева Червей» выявил истинно положительные результаты на первой ЭКГ в 90% случаев по сравнению с 70% при использовании «Стандартов лечения» (активация врачом).

2. Другой из них получен в 3 различных центрах ЧКВ с более чем 1200 активациями катетеризации и показывает, что ложноположительные активации снизились бы с 14% (166/1224) до 2,0% (14/1224). Другими словами, ложноположительные результаты снизились бы со 166/1224 до 24/1224.

====================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицинских наук

Как всегда, я посмотрел на сегодняшнюю первичную ЭКГ, прежде чем читать материалы доктора Смита и QOH, поскольку лучше быть беспристрастным. Моё впечатление совпало с мнением доктора Смита, а именно, с моей неуверенностью относительно того, представляла ли эта первичная ЭКГ острый ИМО.

• Вопрос №1: Я посчитал, что сегодняшняя первичная ЭКГ не диагностическая, поскольку я не мог исключить ИМО на основании ЭКГ №1 без дополнительных данных. И этот пациент действительно поступил в отделение неотложной помощи из-за постоянного давления в левой половине груди в течение недели. Поэтому, помимо исключения острого события, приоритет следует отдать выяснению причины, по которой боль в груди у этого пациента сохраняется в течение столь длительного времени.

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвёл и разметил сегодняшнюю первичную ЭКГ, а также повторную запись, сделанную примерно через 4 часа.

• Обратите внимание: на ЭКГ №1 имеется паттерн S1Q3T3. Он отмечен необычно глубоким зубцом S в отведении I — с почти таким же глубоким (хотя и узким) зубцом Q в отведении III — с едва заметным, но присутствующим отрицательным терминальным зубцом T в отведении III. Подчеркну: в данном случае признаков тромбоэмболии легочной артерии нет. При едва заметном паттерне rSr's в отведении V1 отсутствует терминальный зубец S в отведении V6, что соответствует неполной блокаде правой ножки, — и остальная часть этой ЭКГ не указывает на ТЭЛА (нет перегрузки правого предсердия или правого желудочка). Это подчеркивает, что простое наличие паттерна S1Q3T3 не указывает на острую ТЭЛА при отсутствии соответствующего клинического анамнеза и других ЭКГ-признаков.
• Тем не менее, я интерпретировал едва заметный отрицательный терминальный зубец T в отведении III — вместе с едва заметным уплощением сегмента ST с очень незначительной депрессией ST в отведении aVL на ЭКГ №1 — как основные причины моей неуверенности в правильности этой первоначальной записи.
• В каждом из 3 нижних отведений ЭКГ №1 присутствуют зубцы Q, хотя, несмотря на свой размер, они чрезвычайно узкие.
• Сегмент ST в нижних отведениях приподнят, хотя (согласно доктору Смиту) с вогнутостью, которая чаще ассоциируется с вариантом реполяризации. Как правило, при остром инфаркте миокарда в противоположном отведении aVL наблюдается более выраженная депрессия ST, чем незначительная депрессия ST, наблюдаемая на ЭКГ №1.
• И наконец, нет явных признаков заднего инфаркта. Несмотря на раннюю переходную зону (т.е. высокий зубец R уже в отведении V2), сегмент ST в отведениях V2 и V3 имеет косовосходящую морфологию и изоэлектрическую форму, а не выпрямлен и, по крайней мере, слегка ниже изолинии, как это обычно бывает при поражении задних отделов.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Я не был готов исключить возможность развития нижнего ИМО в течение недельного периода течения симптомов у этого пациента, основываясь исключительно на этой исходной ЭКГ.

======================

Вы заметили смещение оси на ЭКГ №2?

• В то время как практически изоэлектричный комплекс QRS в отведении I на ЭКГ №1 предполагает вертикальную ось во фронтальной плоскости — преобладающая позитивность в отведении I с одинаковой позитивностью в отведениях I и II на повторной записи указывает на ось, значительно более близкую к +30 градусам.
• Хотя мы не знаем причину такого различия в оси на повторной записи, суть в том, что при оценке любых изменений формы ST-T между ЭКГ №1 и ЭКГ №2 необходимо учитывать это смещение оси, приводящее к выраженному изменению морфологии QRS между двумя записями. Тем не менее, я не думаю, что между двумя записями были существенные различия.

Тропонины исключили острый ИМО…

• По словам доктора Смита, три отрицательных серийных тропонина исключило острое событие, что подтверждается отсутствием существенных изменений на серийных ЭКГ (также была немного более ранняя повторная запись, хотя в данном случае она не показана). Но исключает ли это возможность наличия фоновой ишемической болезни сердца у данного пациента, чья ЭКГ не является диагностической, но и не является «нормальной»?
• Заключение: Нам ничего не сообщают о дальнейшем обследовании данного пациента. Учитывая наличие «постоянного давления за грудиной» в течение недели, достаточно выраженного, чтобы потребовать обследования в отделении неотложной помощи, и не являющаяся диагностической, но и не «нормальная» ЭКГ данного пациента, я бы рассмотрел возможность проведения КТ-ангиографии грудной клетки как неинвазивного исследования, которое можно было бы провести во время нахождения пациента в отделении неотложной помощи, регистрируя серийные ЭКГ и измеряя тропонины. Это позволило бы более точно исключить фоновую ишемическую болезнь сердца (и, по крайней мере, снизило бы вероятность повторного обращения пациента в отделение неотложной помощи при сохранении «постоянного давления за грудиной»). Если бы симптомы сохранялись, можно было бы безопасно провести дополнительное обследование амбулаторно. 

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней первичной ЭКГ и повторной ЭКГ, записанной примерно через 4 часа.