34 недели беременности. Частота сердечных сокращений 180

34 недели беременности. Частота сердечных сокращений 180

Новое от Стива: 34 weeks pregnant. Heart rate of 180

У повторнородящей 41-летней женщины с эпизодом фибрилляции предсердий с учащенным желудочковым ритмом в анамнезе, имевшей место 15 лет назад при беременности, и недавним мертворождением, на 34-й неделе беременности был выявлен рецидив ФП с учащенным желудочковым ритмом, согласно результатам прикроватного УЗИ

Пациентка почувствовала одышку, учащенное сердцебиение и головокружение накануне вечером (примерно за 12 часов до родов). Поскольку эти ощущения не проходили, она обратилась в ближайшую больницу, где ЭКГ показала возможную ФП с частотой до 180 уд./мин, которая затем снизилась до 140 уд./мин после приема метопролола.

Уровень d-димера также был повышен почти до 2000, поэтому пациентку перевели в специализированный центр для лечения ФП с учащенным желудочковым ритмом в условиях беременности высокого риска.

При поступлении у неё не было новых жалоб, она заявила, что всё ещё чувствует движения ребёнка, не ощущает схваток и не испытывает подтекания околоплодных вод. Она не обращалась за дородовой помощью из-за тревоги по поводу предыдущей беременности, закончившейся мертворождением.

АД 135/107 | Пульс (!) 181 | ЧДД (!) 29 | SpO2 (!) 92%

Вот её ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы думаете?

Узкие комплексы, быстрый (174) нерегулярный ритм, нет зубцов P = фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ритмом. Альтернативных вариантов диагноза ритма нет! Признаков ишемии нет.

Обычный алгоритм диагностировал ФП с тахиаритмией желудочков на всех трёх зарегистрированных ЭКГ.

Кстати, модель PMCardio AI ECG также поддерживает полную ЭКГ-диагностику, включая анализ ритма, и обладает чрезвычайно высокой точностью при фибрилляции предсердий. Приложение диагностирует фибрилляцию предсердий с помощью специальной функции.

Диагностическая точность приложения PMCardio для смартфонов, предназначенного для интерпретации электрокардиограмм с использованием искусственного интеллекта при первичном инфаркте миокарда (AMSTELHEART-1)

Валидация автоматизированной системы искусственного интеллекта для интерпретации 12-канальной ЭКГ

Прикроватное УЗИ показало хорошую фракцию выброса, возможно, расширение ПЖ, отсутствие линий B.

При осмотре плода выявлено движение и частота сердечных сокращений 160.

Был назначен аденозин (это ошибка. Это явно не обычная тахикардия с узкими комплексами, вероятность ее коррекции аденозином практически нулевая).

У пациентки развилась гипотензия, был установлен артериальный катетер.

Введены магний и жидкости. Был назначен метопролол в неизвестной дозе, ЧСС снизилась до 140.

КТ не выявила ТЭЛА.

Введена повторная доза аденозина 12 мг.

Врачи обсуждали другие препараты для контроля ритма, но амиодарон и дигоксин обладают высокой токсичностью для плода, а у пациентки наблюдалась пограничная гипотензия, поэтому врачи крайне неохотно назначали дилтиазем.

Была предпринята попытка применения эсмолола, систолическое АД снизилось до 40 мм рт. ст.

Поскольку состояние пациентки было нестабильным, была проведена синхронизированная кардиоверсия с энергией 200 Дж с использованием этомидата для седации с последующим переводом в нормальный сердечный ритм.

Уроки:

1. Этот нерегулярно нерегулярный ритм – фибрилляция предсердий, а НЕ пароксизмальная СВТ. Эта ЭКГ не может быть ничем иным, кроме фибрилляции предсердий!
1. В очень редких случаях нерегулярный нерегулярный ритм с узкими комплексами может быть многофокусной предсердной тахикардией, но это никогда не должно быть вашей первой мыслью, поскольку это встречается сравнительно редко.
2. Аденозин не купирует фибрилляцию предсердий!
3. Электрическая кардиоверсия во время беременности безопасна (см. статью UpToDate ниже). Первым шагом в этом случае должна быть электрическая кардиоверсия!
4. С точки зрения инсульта, у пациента, не получающего антикоагулянты, ОЧЕНЬ безопасно провести кардиоверсию ФП с частым ритмом желудочков, если время с момента начала составляет < 12 часов (крайне низкая частота инсульта — приблизительно 0,2%).

Кардиоверсия безопасна даже при времени с момента начала 12–48 часов (значительно меньше 1% случаев инсульта).

Электроимпульсная терапия (DCCV) безопасна при беременности

Электроимпульсная терапия (электроимпульсная терапия) при беременности: многоцентровое исследование

From UpToDate:

Электрическая кардиоверсия

Экстренная или плановая электрическая кардиоверсия может быть проведена на всех сроках беременности [13,50,76] и должна применяться при любой устойчивой аритмии с гемодинамическими нарушениями, а также может быть рассмотрена при аритмиях, рефрактерных к лекарственной терапии. В третьем триместре некоторые врачи предпочитают проводить электрическую кардиоверсию под общей анестезией и интубацией, учитывая более сложную проходимость дыхательных путей и повышенный риск желудочной аспирации во время беременности. Электрическая кардиоверсия не приводит к нарушению кровоснабжения плода [76]. Хотя теоретически существует риск развития аритмии у плода, этот риск очень мал из-за высокого порога фибрилляции и малого количества энергии, достигающего плода. Тем не менее, рекомендуется непрерывный электронный мониторинг частоты сердечных сокращений плода после процедуры в связи с зарегистрированными случаями экстренного кесарева сечения вследствие фетальных аритмий [77].

В одном многоцентровом исследовании 27 беременным женщинам было проведено 29 электрических кардиоверсий по поводу суправентрикулярных аритмий (фибрилляция предсердий [44%), трепетание предсердий [30%), наджелудочковая тахикардия [19%), предсердная тахикардия [7%)) [78]. Случаев смерти матери и плода не было. Медиана срока беременности на момент кардиоверсии составила 28 недель, а медиана срока беременности на момент родов – 35 недель. После кардиоверсии почти у половины пациенток проводилось наблюдение за состоянием плода, а у 7% пациенток после кардиоверсии потребовалось экстренное родоразрешение в связи с фетальной брадикардией.

===================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины

Два аспекта сегодняшнего случая заслуживают особого внимания: i) диагностика ритма; и ii) лечебные аспекты диагностики ритма, учитывая беременность пациентки.

Диагноз ритма:

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел первичную ЭКГ пациентки. При первом осмотре у пациентки не было точных данных о ритме.

• Суправентрикулярная тахикардия была очевидна по узким комплексам QRS во всех 12 отведениях и высокой частоте.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Хотя на первый взгляд ритм на рисунке 1 может выглядеть регулярным, он не является регулярным. То, что ритм на самом деле нерегулярно нерегулярный (с небольшими, но реальными колебаниями интервала R-R на протяжении всей длинной полосы ритма во II отведении), можно подтвердить в течение нескольких секунд с помощью циркуля (подчеркну: с практикой нерегулярность этого ритма можно будет сразу распознать без циркуля, как это удалось мне).
• Зубцов P нет ни в одном из 12 отведений.
• Следовательно: обнаружение нерегулярно нерегулярного ритма с узкими комплексами QRS и отсутствием зубцов P определяет этот ритм как фибрилляцию предсердий (ФП), в данном случае с быстрым желудочковым ответом.
• ПРИМЕЧАНИЕ №1: ФП с быстрым желудочковым ответом часто выглядит регулярной, что может привести к ошибочной диагностике ритма риентри суправентрикулярной тахикардии (например, АВУРТ или ортодромной АВРТ). Хотя большинство пациентов переносят внутривенное введение аденозина, этот препарат не лишен побочных эффектов. Учитывая, что аденозин неэффективен при ФП, распознавание сегодняшнего ритма позволило бы избежать пробного применения аденозина.
• ПРИМЕЧАНИЕ №2: Осмотр увеличенного фрагмента отведения V1 (в правом верхнем углу рисунка 1) позволяет предположить наличие предсердной активности в этом отведении. Однако выделенные мной вертикальные КРАСНЫЕ линии не являются волнами трепетания. Для ФП характерна транзиторная «организация» волновых волн, и когда это происходит, можно увидеть почти регулярные отклонения предсердий в отведении V1 (которое является ближайшим отведением для регистрации предсердной активности). Однако трепетание предсердий (ФП) характеризуется регулярной активностью предсердий, которая у пациента, не принимающего антиаритмические препараты, обычно проявляется в диапазоне частоты предсердных сокращений ~250–350 в минуту. Таким образом, нерегулярность активности предсердий на рисунке 1, которая иногда значительно превышает 300 в минуту, исключает трепетание предсердий как причину нарушения ритма.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Аспекты лечения ФП у беременной пациентки:

Мой обзор лечения ФП во время беременности охватывал следующие публикации: amirisa et al ( J Am Coll Cardiol EP 1:120-135, 2022) — Cacciotti and Passaseo (J Atr Fib 3(3):295, 2010) — и — Youssef (Eur Soc Card 15(17), 2019):

• В целом, ФП не является частым осложнением нормальной беременности. Тем не менее, мне было сложно оценить распространенность этой аритмии, поскольку оценка частоты будет зависеть от множества факторов, включая возраст и состояние здоровья пациентки, а также наличие провоцирующих факторов.
• В сегодняшнем случае есть и другие осложняющие факторы. К ним относятся возраст пациентки (41 год) и многорожавшая женщина (G8P6) — отсутствие дородового наблюдения (из-за тревоги пациентки, вызванной мертворождением в предыдущей беременности). Предполагаемый срок текущей беременности — 34 недели. Следует отметить, что у пациентки был эпизод ФП в 2009 году во время одной из предыдущих беременностей!

Лечение:

• Первым приоритетом (как и для любой пациентки с впервые выявленной быстрой ФП) является обеспечение гемодинамической стабильности. При необходимости электрическая кардиоверсия, по-видимому, безопасна на всех сроках беременности. (Во время и после электрической кардиоверсии рекомендуется мониторинг состояния плода, учитывая риск развития аритмий у плода).
• Выявление потенциальных провоцирующих факторов крайне важно, поскольку наличие основной причины фибрилляции предсердий (ФП) существенно повлияет на выбор метода лечения (исключите гипертиреоз, употребление алкоголя, кокаина или других запрещенных наркотиков, прием симпатомиметиков или других стимуляторов, электролитные нарушения — врожденный порок сердца у взрослых — ревматический порок сердца — перипартальная кардиомиопатия — или другие формы фонового заболевания сердца) ==> ЭхоКГ, ТТГ, ОАК, электролиты и т. д. — все это часть неотложного обследования.
• Лекарственные препараты для контроля частоты сердечных сокращений — бета-блокаторы рекомендуются в качестве препаратов первой линии для контроля частоты сердечных сокращений при ФП. Дигоксин давно зарекомендовал себя как безопасный препарат во время беременности (примеет преимущества перед дилтиаземом). Если удастся достичь контроля частоты сердечных сокращений и гемодинамической стабильности, возможно, целесообразно отложить решение о кардиоверсии, учитывая высокий процент пациентов, у которых в течение первых 24 часов госпитализации спонтанно восстанавливается синусовый ритм.
• Амиодарон не следует применять во время беременности (значительные побочные эффекты).

==============================

ПРИМЕЧАНИЕ: Рекомендую вышеуказанную работу Тамирисы и соавторов, поскольку это обзор современного состояния дел в области аритмий при беременности, подготовленный JACC в 2022 году. В этой статье содержатся подробные справочные таблицы конкретных препаратов и методов лечения различных аритмий во время беременности.

==============================