Тахикардия в кардиологической клинике, что за ритм?

Отправлено анонимно, написано Вилли Фриком: Tachycardia in cardiology clinic, what is the rhythm?

Мужчина примерно 70 лет с инфарктом миокарда в прошлом  (подробности недоступны) и стентом в анамнезе обратился в кардиологическую клинику для планового обследования. Он жаловался на сердцебиение и одышку в течение нескольких дней или недель. Вот его клиническая ЭКГ:

Что вы думаете?

У пожилого пациента с жалобами на сердцебиение у нас есть ЭКГ с частотой сердечных сокращений 140 уд/мин. Это аритмия, пока не доказано обратное. Первый шаг — определение активности предсердий. Лучшими отведениями для оценки активности предсердий обычно являются отведения V1 и II, хотя у разных людей они могут различаться. При просмотре V1 на активность предсердий нет ничего убедительного в отношении активности синусового узла. Второму комплексу возможно предшествует возможный синусовый P, но он не кажется постоянным.

Если внимательно посмотреть на отведение II, перед QRS наблюдается небольшое отклонение. Вы можете задаться вопросом, не зубец ли это P.

Однако если вы проведете вертикальную линию для сравнения с соседним отведением I, вы увидите, что это на самом деле часть QRS!

Нечеткое начало в отведении I подозрительно на преждевременное возбуждение. Но даже при СВТ с предвозбуждением будет некоторая активность предсердий. Можем ли мы ее найти?

Еще раз взгляните на полосу ритма V1 ниже и посмотрите, сможете ли вы найти какие-либо доказательства активности предсердий, прежде чем читать дальше. (Как всегда, нажмите на изображение, чтобы увеличить его!!)

При внимательном рассмотрении вы можете заметить несколько необычных по форме волн. Я указал на некоторых наиболее вероятных кандидатов на активность предсердий.

Это повышает вероятность АВ-диссоциации. Хороший способ проверить это — использовать циркули, чтобы показать зубцы P в обоих направлениях. Помните, что активность синусового узла не всегда идеально регулярна. Она может немного меняться от одного комплекса к другому.

Допуская немного этого корректирующего фактора, мы можем выбрать две близко расположенные стрелки выше и продлить их в любом направлении, чтобы получить следующий паттерн:

Некоторые острия циркуля попадают в середину комплексов QRS, где было бы невозможно оценить скрытую волну P, но в остальном они идут идеально с нерегулярными отклонениями в форме волны! Это критически важное открытие. Это доказывает АВ-диссоциацию и, как следствие, желудочковую тахикардию.

Кардиолог, оценивавший пациента в клинике, не распознал этого. В его записи указан диагноз «тахикардия», который описывается как «с узкими комплексами». (Длительность QRS составляет приблизительно 144 мс, комплекс определенно не узкий.) В записи говорится, что вагальные маневры были безуспешными, и рекомендуется обследование в отделении неотложной помощи. В записи говорится, что жена пациента отвезет его в отделение неотложной помощи.

Повторная ЭКГ, записанная уже в отделении неотложной помощи:

К счастью для пациента, его желудочковая тахикардия спонтанно разрешилась. Текущая ЭКГ показывает синусовую тахикардию со старым нижним инфарктом. (Строго говоря, на ЭКГ в клинике также была синусовая тахикардия «спрятанная» желудочковой тахикардией.) Он был госпитализирован в кардиологическое отделение. Серийные тропонины не определялись. В документации указан диагноз «синусовая тахикардия».

Кстати, синусовая тахикардия с частотой 140 у пожилого мужчины вызывает серьезные опасения и требует объяснения. Это будет примерно 95% от максимальной прогнозируемой частоты синусового ритма у пациента. Это требует объяснения — сепсис, кровотечение, абстиненция и т. д. Назвать это синусовой тахикардией — задать больше вопросов, чем получить ответов.

После исключения ОКС пациент прошел ангиографию, где у него обнаружили тяжелое стабильное заболевание, которое уже было известно. Он был выписан с планом амбулаторного ЧКВ на его хронически окклюзированную правую коронарную артерию. Не было никаких упоминаний о желудочковой тахикардии.

К счастью для пациента, врач, представивший этот случай, обнаружил его во время просмотра ЭКГ. Он дал пациенту амиодарон и организовал имплантацию дефибриллятора.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Великолепное обсуждение сегодняшнего случая доктором Фриком, которое подчеркивает ряд важных моментов, касающихся распознавания стабильной ЖТ (желудочковой тахикардии) на ЭКГ. Я добавлю ряд моментов, которые отмечу ниже.

• Для ясности и удобства сравнения на рисунке 1 я пометил и сложил вместе обе 12-канальные ЭКГ из сегодняшнего случая.

Как долго пациент может оставаться в стабильной ЖТ?

Сегодняшний случай примечателен тем, что этот мужчина 70 лет с известным анамнезом предшествующего инфаркта миокарда и предшествующей установкой стента был ошибочно диагностирован кардиологом как имеющий СВТ (суправентрикулярную тахикардию). Были предприняты вагальные маневры — но они не увенчались успехом. Затем пациента отправили в отделение неотложной помощи для обследования не на машине скорой помощи — а отвезла в отделение неотложной помощи его жена. И все это время — у этого пациента была стабильная ЖТ!

• По анамнезу (так как этот пациент жаловался на сердцебиение и одышку в течение нескольких дней или недель) — возможно, что у этого пациента могла быть стабильная ЖТ в течение нескольких дней или недель!
• 2 основных фактора, скорее всего, привели к неправильному диагнозу сегодняшней аритмии: i) Анамнез этого пациента охватывал длительный период времени (т. е. сердцебиение в течение нескольких дней или недель); — и ii) Этот пациент был гемодинамически стабилен на протяжении всего первоначального обследования его кардиологом (включая выполнение вагальных маневров).
• Как я уже отмечал в ряде случаев в блоге доктора Смита по ЭКГ (см. мои комментарии в сообщениях «Мужчина 50 лет с регулярной тахикардией с широкими комплексами: что делать, если электрическая кардиоверсия не помогает?» — «Увлекательный случай электрофизиологии. Что это за тахикардия с широким комплексом и как с ней лучше всего справиться?» — и «Бессимптомный мужчина 50 лет с частотой сердечных сокращений 160 – какой диагноз? Как вы будете его вести?», и это лишь некоторые из них), — мне известно о многих случаях устойчивой ЖТ, при которой пациент оставался в сознании и бодрствовал в течение нескольких часов. Мне также известно о ряде случаев (включая один в моей бывшей больнице), — когда пациент был в сознании и бодрствовал при устойчивой ЖТ в течение нескольких дней.
• УРОК ясен: то, что пациент остается в сознании и бодрствовании с адекватным артериальным давлением в течение длительного периода времени, — не исключает возможность устойчивой ЖТ. Если частота желудочков не слишком высокая (например, ~140/мин для сегодняшней начальной ЭКГ) — и у пациента удовлетворительная функция ЛЖ — тогда возможно оставаться в устойчивой ЖТ в течение часов и даже дней.
• Литература поддерживает предположение, что можно оставаться в устойчивой ЖТ в течение нескольких дней подряд (Symanski & Marriott — Heart-Lung 24:121,123, 1995). В этом отчете о случае — 69-летняя женщина (у которой, кстати, был анамнез как ишемической болезни сердца, так и кардиомиопатии) — оставалась в устойчивой ЖТ в течение 5 дней без ухудшения гемодинамики. В течение этого времени она лечилась в больнице несколькими антиаритмическими препаратами, включая аденозин, верапамил и дигоксин. На 5-й день госпитализации — ей дали амиодарон, который успешно восстановил ритм. К счастью, она «пережила» вышеуказанный курс лечения (поскольку каждый из первых 3 назначенных препаратов мог оказаться смертельным, учитывая их тенденцию ускорять ухудшение ЖТ в условиях тяжелой фоновой ишемической болезни сердца). ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя это исследование случая относится к 1995 году, ошибочная диагностика тахикардий с широкими комплексами «потому что пациент стабилен» остается слишком распространенной и в 2025 году.

Важность статистики и морфологии QRS:

Тот факт, что пожилой мужчина в сегодняшнем случае знал о наличии ишемической болезни сердца, означает, что даже до того, как мы посмотрели его начальную ЭКГ, статистические шансы того, что его регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами будет ЖТ, составляют не менее 90%.

• Эти статистические шансы того, что ритм является ЖТ, можно еще больше увеличить, отметив следующее на ЭКГ № 1: i) морфология QRS не типична для любого известного дефекта проводимости (т. е. вместо преобладающей негативности в грудных отведениях с БЛНПГ по крайней мере до отведения V4 — QRS показывает определенную позитивность уже в отведении V2); — и, ii) вместо быстрого начального вектора деполяризации (как это часто наблюдается при ритмах СВТ) — начальный вектор деполяризации QRS задерживается (а также фрагментируется) в нескольких отведениях (например, отведениях III и V2-V6).
• ПРИМЕЧАНИЕ: единственным исключением, которое может объяснить необычную морфологию QRS, наблюдаемую в сегодняшней начальной ЭКГ, может быть, если бы можно было найти предыдущую базовую ЭКГ с синусовым ритмом, показывающую ту же необычную морфологию QRS. Учитывая, что этот пациент изначально наблюдался и лечился (проходил вагальные маневры) в кардиологической клинике, — возможно, было время быстро найти запись пациента с предыдущей ЭКГ с синусовым ритмом.

Что нужно знать об АВ-диссоциации:

Доктор Фрик искусно и подробно рассматривает шаги, которые он выполнил для выявления АВ-диссоциации на ЭКГ № 1. Как он подчеркивает, определение существования базового независимого предсердного ритма доказывает, что другой ритм на этой записи, который демонстрирует регулярные, но широкие комплексы QRS, должен быть желудочковым по этиологии.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: По моему опыту тщательного поиска АВ-диссоциации в каждом ритме тахикардии с широкими комплексами, с которыми я сталкивался на протяжении десятилетий, — ее редко удается найти! К сожалению, желание (надежда) «увидеть» АВ-диссоциацию часто сбивает с толку врачей неотложной помощи.
• Реальность такова, что окончательный диагноз ЖТ не так уж и сложен, когда частота ритма тахикардии с широкими комплексами не слишком высокая. Это связано с тем, что диагностические слияния комплексов и АВ-диссоциация гораздо чаще наблюдаются в этих относительно медленных желудочковых ритмах. Проблема возникает с относительно более быстрыми ритмами тахикардии с широкими комплексами — потому что лежащая в основе регулярная предсердная активность довольно часто скрывается внутри широких комплексов QRS и более широких сопутствующих волн ST-T.
• По моему опыту: большинство случаев предполагаемой «АВ-диссоциации», которые, как я видел, идентифицировали другие врачи, оказываются артефактными «всплесками», а не истинной АВ-диссоциацией. Это важно — потому что ЕСЛИ вы действительно можете идентифицировать АВ-диссоциацию (как это сделал доктор Фрик в сегодняшнем случае) — то вы бы определенно диагностировали ЖТ. Но если вы только думаете, что можете видеть АВ-диссоциацию в регулярном ритме тахикардии с широкими комплексами — то лучше не включать эту информацию в свою оценку, потому что она с большей вероятностью введет вас в заблуждение.
• ЖЕМЧУЖИНА: Лучше не диагностировать АВ-диссоциацию, если вы не на 100% уверены в этой находке. И единственный способ быть на 100% уверенным в наличии АВ-диссоциации — это если вы можете выйти из лежащей в основе независимой регулярной предсердной активности хотя бы через значительную часть полосы ритма. Нахождение 2, 3 или 4 «вспышек», которые не прослеживаются больше на остальной записи, не является «доказательством» АВ-диссоциации.

До того, как я прочитал описание доктора Фрика в сегодняшнем случае, я также подозревал АВ-диссоциацию. Это потому, что, несмотря на всю фрагментацию комплексов QRS, которую мы видим на ЭКГ № 1, общая запись на удивление «чистая» без существенных артефактов. Вот почему я подозревал, что те небольшие отрицательные отклонения, которые мы периодически видим на протяжении всего длинного ритма отведения V1, были «реальными».

• Я выделяю 2 отклонения, которые я выбрал для установки моих циркулей на интервал P-P, который я подозревал (показано КРАСНЫМИ стрелками на ЭКГ № 1).
• Аналогично доктору Фрику, я затем выделял (показано РОЗОВЫМИ стрелками на рисунке 1) периодические признаки дополнительной активности предсердий.
• Окончательное «доказательство» истинной АВ-диссоциации появилось, когда мне удалось добавить (показано ЖЕЛТЫМИ стрелками, размещенными на аналогичном интервале P-P) маркеры в местах, где было очевидно, что лежащая в основе регулярная предсердная активность может быть легко скрыта.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ и повторную 12-канальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

===================================

Запись после восстановления ритма:

Я обнаружил несколько особенностей повторной ЭКГ (после спонтанной конверсии ритма ЖТ), которые были особенно интересны.

• Теперь мы видим регулярные узкие комплексы QRS на ЭКГ № 2 — которые проводятся с постоянным и нормальным интервалом PR с той же частотой предсердий и с той же морфологией зубца P, что присутствовала на ЭКГ № 1 (КРАСНЫЕ стрелки на длинной полосе ритма отведения V1 на ЭКГ № 2). Это добавляет еще одно подтверждение того, что мы действительно видели АВ-диссоциацию на ЭКГ № 1.
• Я подозреваю, что этот базовый предсердный ритм не является синусовым — потому что в одновременно записанном отведении II на записи после восстановления ритма не наблюдается четкой положительной волны P (пунктирная СИНЯЯ линия, показывающая появление этой волны P в отведении II на повторной ЭКГ). Вместо этого — похоже, что базовая предсердная активность на обеих записях на рисунке 1 вызвана нижнепредсердным ритмом. Низкая амплитуда этих эктопических предсердных волн P — еще одна причина, по которой АВ-диссоциация столь незначительна в сегодняшнем случае.
• Наконец — доктор Фрик подробно описывает, как у сегодняшнего пациента была обнаружена тяжелая, стабильная ишемическая болезнь сердца без признаков острого события. Однако, когда я впервые увидел ЭКГ №2 — у меня было другое впечатление. Вместо этого, в условиях больших зубцов Q в нижних отведениях — мой «взгляд» привлекли: i) Небольшая, но реальная степень подъема ST в нижних отведениях (по крайней мере, в отведениях II и III) — с предположением о реперфузионной инверсии зубца T в отведении aVF; — ii) Потенциально недавнее реципрокное изменение (тонкое аномальное уплощение сегмента ST в отведении aVL); — и, iii) Потенциальные реперфузионные зубцы T в задних отведениях в виде повышенной позитивности зубца T в отведениях V1, V2, V3. Поэтому я заподозрил, что причиной ЖТ этого пациента мог быть недавний нижне-задний ИМО, теперь с признаками реперфузионных зубцов T.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Тахикардия все еще присутствует на этой записи после восстановления ритма (= ЭКГ №2). Важно понимать, что иногда — тахикардия может усиливать изменения ST-T (подъем и/или депрессия ST), которые больше не присутствуют при замедлении сердечного ритма. В результате — я понял, что потребуется дополнительное наблюдение, чтобы определить значимость (если таковая имеется) этих изменений ST-T, которые я описал в ЭКГ № 2 (и согласно доктору Фрику — последующая оценка подтвердила, что ни одно из этих изменений не было острым).