Насколько вам комфортно с чрескожной кардиостимуляцией?

Автор: Вилли Фрик - How comfortable are you with transcutaneous pacing?

Женщина 70 лет госпитализирована с недифференцированным шоком после того, как ее нашли дома. Ее семья ничего не слышала о ней и вызвала скорую помощь. Парамедики обнаружили у нее брадикардию, гипотензию и тахипноэ. Ее реанимировали и поместили в отделение интенсивной терапии с предполагаемым диагнозом сепсиса.

Несколько дней после госпитализации у нее продолжали периодически возникать эпизоды синусового ритма и синусовой брадикардии с периодами блокады Мобитц I AV и блокады 2:1. Ее клиническая бригада начала чрескожную кардиостимуляцию. Вот ее сердечная телеметрия. (Примечание: это три последовательные полосы отведения V1 сверху вниз.)

Вы заметили какие-либо проблемы?

Вот точно такая же полоса с включенным отображением волны артериального давления:

Попробуйте пояснить, в чем проблема.

Подсказка: с чем соотносится волна артериального давления на ЭКГ?

Проблема здесь в полном отсутствии захвата. Величина подаваемого тока не превышает минимального порога, необходимого для сокращения миокарда. Пациентка получает некоторую электрическую стимуляцию, но ничего полезного не происходит.

Чрескожный электрод подает разряды с частотой 70 в минуту. Вы можете видеть фиолетовые линии (правильно), интерпретируемые телеметрическим программным обеспечением как импульсы стимуляции. И вы можете видеть резкое отклонение на ЭКГ от артефакта стимуляции. Ошибка здесь в том, что мы думаем, что резкое отклонение артефакта стимулятора — это комплекс QRS. На самом деле, единственные комплексы QRS здесь — это собственный ритм пациента!

Вот то же изображение с оранжевыми стрелками, указывающими на собственные зубцы P пациента, и синими стрелками, указывающими на собственные комплексы QRS пациента. (Пунктирные линии указывают на скрытые формы волн).

Теперь становится очевидным, что артериальный пульс точно соответствует собственному комплексу QRS и не имеет никакого отношения к импульсам стимуляции. Пациент получает болезненные электрические разряды с частотой 70 в минуту, что не приносит никакой пользы. Между тем, собственный ритм пациента — синусовая брадикардия с адекватной перфузией.

Возможно, там есть некоторые заблокированные зубцы P, в этом трудно быть уверенным из-за всех артефактов кардиостимулятора. У пациента была блокада Мобитц I AV как до, так и после этого.

Вот момент, где снова была включена кардиостимуляция. Обратите внимание, что сохраняется собственный ритм и с QRS, не затронутми спайками кардиостимулятора.

К счастью, этой пациентке на самом деле не нужен был никакой кардиостимулятор. Фактически, позже собственный ритм пациентки был на самом деле даже чаще, чем навязанный кардиостимулятором.

Кардиолог отключил чрескожные электроды и рекомендовал только наблюдение. Этой пациентке очень повезло, что ей на самом деле не нужна была никакая кардиостимуляция. Если бы ей реально был нужен кардиостимулятор, она бы умерла.

Итак, как вы подтвердите, что есть истинный захват миокарда, если вам нужно выполнить чрескожную кардиостимуляцию?

• Если у вас уже есть мониторирование артериального пульса, вы должны видеть, как сокращается сердце при каждом импульсе стимуляции.
• Если у вас нет артериальной линии, используйте прикроватное УЗИ, чтобы убедиться, что сокращения миокарда соответствуют стимуляции.
• Если у вас нет УЗИ (но оно вам нужно), то пальпируйте пульс! Это может быть сложнее, чем кажется. Чрескожная стимуляция также захватывает скелетную мышцу, вызывающую подергивание. Лучший вариант — бедренная артерия. И для ясности: совершенно безопасно прикасаться к пациенту, которому проводится чрескожная стимуляция. Я делал это много раз.
• Стимуляция может быть болезненной, даже если нет захвата.
• Если сомневаетесь, поднимите амплитуду выходного сигнала до максимума. Обычно на шкале будет написано «INPUT», а единицами измерения будут мА.

Уроки:

1. Не путайте артефакт стимуляции с захватом миокарда
2. Подтвердите захват осмотром артериальной линии или пальпацией пульса
3. Если сомневаетесь, увеличьте выходной сигнал

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Клинические последствия содержания сегодняшнего поста доктора Фрика невозможно переоценить — ЧКС (чрескожная стимуляция) может либо спасти жизнь, либо вызвать противоположный эффект, если не будут приняты основные меры по устранению неполадок.

• В попытке подкрепить эти меры, представленные доктором Фриком в его обсуждении выше, — я воспроизвел следующий раздел из моей книги.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ по стимуляции: есть ли захват?

Эффективный захват при ЧКС может быть достигнут у многих (не всех) пациентов. Тем не менее, существуют подводные камни, присущие процессу определения того, происходит ли эффективный электрический и механический захват. Рассмотрим 4 полосы ритма, показанные на рисунке 1:

ВОПРОСЫ:

• Есть ли эффективный захват в полосах ритма A, B, C и D на рисунке 1?
• Как вы можете это определить? Клинически — Что вам следует делать?

Рисунок 1: Предостережения относительно стимуляции. Есть ли эффективный захват для полос ритма A, B, C, D? (адаптировано из книги Grauer K: ACLS-2013-ePub — Раздел 15, KG/EKG Press).

=================================

ОТВЕТ к панели A:

Основной сердечный ритм на панели A — асистолия. Спайки кардиостимулятора видны с частотой 75/мин (происходят через каждые 4 больших клетки) — но признаков захвата нет.

• Предлагаемый подход: Увеличивайте ток (постепенно от ~50 мА до макс. 200 мА); корректируйте другие факторы (например, ацидоз, гипоксемию). Лечите асистолию.

ОТВЕТ к панели B:

Частота кардиостимуляции составляет ~100/мин. Теперь на панели B есть электрический захват каждого второго комплекса (о чем свидетельствует широкий комплекс QRS с широким зубцом T, возникающим после каждого второго спайка стимуляции).

• Предлагаемый подход: Поскольку теперь есть признаки желудочкового захвата (по крайней мере, для каждого второго спайка стимуляции) — дальнейшее увеличение тока, как мы надеемся, приведет к захвату после каждого спайка. Увеличивайте ток (макс. до 200 мА); корректируйте другие факторы (например, ацидоз, гипоксемию).

ОТВЕТ к панели C:

Каждый спайк стимуляции на панели C теперь захватывает желудочки к концу этой полосы ритма (о чем свидетельствует широкий комплекс QRS после каждого спайка, за которым следует широкий, противоположно направленный зубец T).

• Предлагаемый подход: Ищите объективные признаки, чтобы подтвердить, что стимуляция работает клинически (т. е. проверьте пульс и АД; пульсовую плетизмограмму; и показания ET CO2, которые должны улучшиться, если кардиостимулятор действительно эффективен).

ОТВЕТ к панели D:

Ритм на панели D показывает регулярно возникающее отрицательное отклонение после каждого спайка стимуляции. Тем не менее — мы подозреваем, что это может быть артефактом стимулятора, а не показателем истинного желудочкового захвата, потому что нет широкого зубца T (как должно быть, если это отклонение было вызвано стимуляцией!).

• Комментарий: Проверить то, что истинный желудочковый захват произошел при внешней стимуляции, иногда легче сказать, чем сделать. Причины этого включают косвенный характер внешней стимуляции и тенденцию к электрическому артефакту, создаваемому электрической активностью, генерируемой кардиостимулятором.
• Электрический артефакт обычно «блокируется» монитором ЭКГ (интегрированным программным обеспечением кардиостимулятора, которое исключает период 40–80 мсек., который возникает сразу после скачка кардиостимулятора из записи ЭКГ). НО в некоторых случаях — часть этого электрического артефакта может сохраняться и после периода «блокировки». Когда это происходит — электрический артефакт, который регулярно появляется на мониторе ЭКГ с фиксированным интервалом сразу после каждого скачка кардиостимулятора, может «маскироваться» под желудочковый захват. Важно не обманываться, думая, что эти «фантомные» комплексы QRS представляют собой настоящий захват.

Предлагаемый подход: Помимо осознания этого явления — вы можете проверить, что желудочковый захват действительно произошел:

• УБЕДИТЕСЬ, что QRS после каждого спайка кардиостимулятора широкий и имеет высокий широкий зубец T. (В отличие от этого — QRS электрического артефакта узкий и не имеет зубца T!). Пальпируйте пульс после каждого стимулированного комплекса (и уверенность в том, что вы не путаете желаемое за действительное от мышечных подергиваний, генерируемых кардиостимулятором, с «пульсом»).
• Проверка других доказательств перфузии (Можно ли измерить АД? Есть ли теперь пульсовая плетизмограмма? — и — Увеличивается ли ET CO2 так, как должно, если кардиостимулятор действительно эффективен?)