Пациент 40 лет с головокружением и недавним стентом из-за нижнего ОИМ

Оригинал: Dizziness in a 40-something with recent stent for inferior OMI

Головокружение из-за ОИМ без очевидной ЭКГ настолдко маловероятно, что я сделаю вид, что у этого пациента была боль в груди.

Приложение PMCardio Queen of Hearts спрашивает вас, прежде чем дать интерпретацию ИМО («эквивалент ИМпSTI»), указывает ли клиническая картина пациента на высокий риск ИМО. Если нет, то она скажет вам, что случай выходит за рамки предполагаемой группы для использования.

Итак, давайте представим, что у пациента остро возникала боль в груди. (У любого может возникнуть кислотный рефлюкс и появиться боль в груди, независимо от ЭКГ-картины, верно?)

Эта ЭКГ была интерпретирована как острейшие зубцы T в нижних отведениях.

Что вы думаете?

Для сравнения имелась предыдущая ЭКГ от госпитализации с нижнезаднебоковым ОИМ (см., в частности, ЭКГ перед выпиской ниже):

Предыдущий активный ОИМ

ЭКГ перед выпиской при предыдущем активном ОИМ

Обратите внимание, что зубцы T в III и aVF инвертированы. Это еще больше встревожило врачей и заставило их поверить, что эти нижние зубцы T являются псевдонормализованными и острейшими.

Что вы думаете? Сравните с нижними отведениями на ЭКГ при поступлении:

Эти зубцы T действительно кажутся большими и снова положительными.

Однако они НЕ острейшие

Я сразу вижу, что они не острейшие, и Пенделл тоже. Но я не могу назвать объективную причину, почему нет.

Мы с Пенделлом пытались количественно определить острейшие зубцы T, и хотя мы добились большого прогресса, наша система пока не может сравниться с нашей субъективной точностью (точностью, определяемой результатами ангиографии/тропонина/эхо). На самом деле, наша система ошибочно назвала многие зубцы T на этой ЭКГ острейшими.

Королева Червей также знает, какие большие зубцы T являются острейшими, а какие нет:

Она знает, что это не ИМО
(К сожалению, большинство врачей больше не имеют доступа к Королеве Червей, потому что i) она еще не одобрена FDA и ii) поэтому врач может использовать ее только в контексте обследования.)

Почему нижние зубцы T положительные, когда они были инвертированы на последней ЭКГ? Почему это не псевдонормализация (которая подразумевает повторную окклюзию)?

Последняя ЭКГ была записана 6 месяцев назад. В течение недель или месяцев после острого ОИМ зубцы T нормализуются. Если зубцы T становятся положительными в течение часов или дней после реперфузии (спонтанной или из-за вмешательства), то это признак повторной окклюзии! Но вы ожидаете нормализации, если период времени составляет от недель до месяцев.

Продолжение случая

Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии, и была проведена консультация кардиолога. Кардиолог правильно интерпретировал ЭКГ и не захотел активировать лабораторию катетеризации. Конечно, все остальные оценки возможного острого ИМ показаны и были проведены, особенно серийные тропонины.

Были записаны дополнительные ЭКГ:

25 минут

Эти зубцы T немного меньше? Возможно, но все же первая ЭКГ НЕ острая.

47 минут

Может быть, еще меньше?

На следующий день

Теперь они явно меньше.

ИМ у пациента был исключен по серийным тропонинам < 3 нг/л.

Почему зубцы Т стали меньше? Это была нестабильная стенокардия? (Ну, на самом деле, в этом случае не было стенокардии, только «головокружение»)

Я так не думаю. Я думаю, что зубцы T могут иметь некоторую эволюцию даже без инфаркта.

Но будьте осторожны, потому что в эпоху тропонинов высокой чувствительности нестабильная стенокардия все еще существует.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Я нашел сегодняшний случай интересным, потому что он затрагивает тему различения «острейших» зубцов T (т. е. указывающих на продолжающийся острый ИМО) — от эволюции зубцов T, не связанной с острым сердечным событием.

В Сообщении «Что делает зубец Т острейшим? И: 30 примеров острейших зубцов Т, по 10 в каждой из 3 областей миокарда» — доктора Смит и Мейерс описывают свою текущую работу совместно с врачами-исследователями из Powerful Medical по разработке объективного, математически выверенного и клинически коррелированного определения «острейших» зубцов T. КЛЮЧЕВЫЕ переменные, интегрированные в формулу логистической регрессии, включают:

• AUC (площадь под кривой) рассматриваемых зубцов T.
• Повышенная симметрия (определяемая по времени от начала зубца T до пика — по сравнению со временем от пика зубца T до конца зубца T).
• Восходящая вогнутость сегмента ST (объективно измеренная — с уменьшенной вогнутостью, коррелирующей с повышенной вероятностью острейших изменений).

Итак, я нашел информативным, что и доктор Смит, и Майерс сразу поняли, что, несмотря на изменения ST-T между сегодняшней начальной ЭКГ по сравнению с ЭКГ перед выпиской этого пациента, которая была записана после обширного острого нижне-задне-бокового ИМпST, — зубцы T на ЭКГ № 1 (которую я воспроизвел на рисунке 1) не являются острейшими!

• Как показал доктор Смит в своем обсуждении выше, серийные ЭКГ у сегодняшнего пациента в течение дня показали изменения внешнего вида ST-T. Тем не менее, клиническое наблюдение, подтверждающее отсутствие острого ИМО, также подтвердило, что зубцы T на сегодняшней начальной ЭКГ не были острейшими.

Как я уже сказал — я подумал, что стоит еще раз ПОСМОТРЕТЬ на 2 ключевые ЭКГ в сегодняшнем случае.

• Когда я впервые увидел ЭКГ № 1 в сегодняшнем случае, мне сказали рассмотреть клиническую картину с точки зрения возникновения боли в груди, —и  я был явно обеспокоен.
• Зубцы T в нижних отведениях сегодняшней начальной ЭКГ явно непропорционально выше, чем ожидалось, учитывая скромную амплитуду QRS в этих соответствующих отведениях (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 1). При этом сегмент ST в этих нижних отведениях не приподнят, и этот сегмент ST в нижних отведениях демонстрирует своеобразный восходящую вогнутость.
• При этом крошечный, нагруженный артефактами комплекс QRS в отведении aVL демонстрирует очень маленькую амплитуду зеркально противоположной картины по сравнению с картиной ST-T в нижних отведениях.
• Отведение V1 на ЭКГ № 1 также ненормально — с небольшой амплитудой и паттерном неполной БПНПГ, проявляющегося непропорционально увеличенным изгибом сегмента ST и инверсией зубца T, которая разрешается в отведении V2.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Хотя я могу понять, как своеобразный подъем сегмента ST в нижних отведениях может помешать назвать эти зубцы T «острейшими» — с предложением рассмотреть ЭКГ №1 в контексте анамнеза новой боли в груди — серийные тропонины с повторными ЭКГ явно показаны! (несмотря на соответствующее решение кардиологов не активировать катетеризационную лабораторию в это время).

Сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 3:

Наличие предыдущей ЭКГ у сегодняшнего пациента (как показано на рисунке 1) — при сравнении ЭКГ № 1 с ЭКГ № 3 дополнительно проясняет, что есть разница в картине ST-T практически во всех 12 отведениях.

• Я нашел интерпретацию доктора Смита проницательной, что, несмотря на очевидные различия в картине ST-T между двумя записями, показанными на рисунке 1, зубцы T на сегодняшней первоначальной ЭКГ вовсе не «острейшие» (особенно учитывая, что их вид не является результатом текущего или недавнего сердечного события).
• Оказывается, ЭКГ № 3 была записана примерно за 6 месяцев до ЭКГ № 1. Хотелось бы, чтобы мы могли увидеть эволюцию изменений ST-T на ЭКГ № 3 в различные моменты в течение этих промежуточных 6 месяцев.
• Несмотря на это — серийные ЭКГ, показанные выше доктором Смитом, все еще демонстрируют некоторую эволюцию морфологии ST-T в течение дня, когда этот пациент находился в больнице.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Согласно доктору Смиту, «зубцы T могут немного эволюционировать даже без инфаркта». Тем не менее — благоразумие подсказывает, что даже в тех случаях, когда зубцы T могут не соответствовать определению «острых» — анамнез новой боли в груди и четкие изменения внешнего вида ST-T (по сравнению с последней предыдущей ЭКГ в стационарной карте) — требует исключения острого события (хотя это не обязательно требует активации катетеризации).

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ и ЭКГ перед выпиской в ​​сегодняшнем случае.