Клинический разбор: Молодой человек с болью в груди...

АЛЦ: спасибо Кену Грауеру за блестящий разбор: ECG Blog #448 — A Young Man with Chest Pain ... Феноменально тонко, но все еще возможно... Аплодисменты!

ЭКГ на рисунке 1 была записана у ранее здорового мужчины в возрасте около 20 лет — у которого изначально были симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, которые затем переросли в боль в груди.

• Считалось, что у пациента тревожность.

ВОПРОСЫ:

• Учитывая вышеизложенный анамнез — как бы ВЫ интерпретировали исходную ЭКГ, показанную на рисунке 1?
• Влияет ли возраст пациента на вашу интерпретацию?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

ОТВЕТЫ:

Как я уже не раз подчеркивал — я выступаю за двухэтапный процесс интерпретации любой ЭКГ:

• ШАГ №1 = Описательный анализ — в котором мы просто оцениваем 6 КЛЮЧЕВЫХ параметров, включающих частоту — ритм — интервалы (PR-QRS-QTc) — оси — увеличение полостей — и изменения Q-R-S-T — но пока не комментируем, что эта оценка может означать клинически.
• ШАГ №2 = Клиническое впечатление — в котором мы соотносим нашу оценку, сделанную на Шаге №1, с клинической ситуацией. Например, учитывая любые симптомы, которые могли быть у пациента (например, боль в груди, сердцебиение, одышка и т. д.) — что это может означать с точки зрения ЭКГ, которую мы рассматриваем.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ:

• Использование этого систематического двухэтапного подхода не замедляет вас. Напротив, это ускоряет вас, потому что как только вы регулярно внедряете последовательный, систематический подход, вы обнаружите, что вам больше не нужно возвращаться и вновь рассматривать ЭКГ, чтобы увидеть, не упустили ли вы что-нибудь.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Моя оценка 6 КЛЮЧЕВЫХ параметров одинакова — независимо от возраста пациента. Тем не менее — то, что (если что-то вообще) могут означать находки на ЭКГ — будет зависеть от вашей клинической корреляции на Шаге № 2.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Причина, по которой полезно знать возраст пациента и причину, по которой ЭКГ была записана как можно скорее, заключается в том, что это значительно облегчает клиническую корреляцию. Например, в сегодняшнем случае — знание того, что пациент — молодой человек, у которого внезапно возникла боль в груди, увеличивает нашу потребность при дифференциальной диагностике рассмотреть острый миокардит.

Рисунок 2: Я разметил начальную ЭКГ.

МОЯ интерпретация сегодняшней начальной ЭКГ:

Я отметил основные изменения сегодняшней начальной ЭКГ на рисунке 2:

• Ритм — синусовая тахикардия с частотой ~105/мин.
• Все интервалы (PR, QRS, QTc) в норме.
• Ось во фронтальной плоскости нормальная, около +70°.
• Учитывая молодой возраст пациента, амплитуда QRS не удовлетворяет критериям увеличения полостей.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Небольшие и узкие зубцы Q видны в нижних отведениях и в отведении V6. Это, вероятно, нормальные перегородочные зубцы q. (Начальное отклонение в отведении aVL положительное — поэтому есть комплекс rSr', но нет зубца Q в этом отведении).
• Прогрессия зубца R — нормальная, с прогрессивным увеличением амплитуды зубца R (хотя переходная зона немного задерживается до отведения V5, когда зубец R наконец становится выше, чем глубина зубца S).

Есть тонкие, но важные находки, касающиеся ST-T:

• Вначале мне в глаза «бросились» 2 отведения, которые я обвел КРАСНЫМ прямоугольником (т. е. отведения V5 и V6, где в каждом виден  подъем ST до 2-х миллиметров в точке J — что больше, чем обычно наблюдается при нормальной картине реполяризации).
• Меньшая величина подъема ST видна в отведении V4 — но, учитывая мое беспокойство по поводу отведений V5, V6 — я подумал, что ST-T в отведении V4 показывает заметное распрямление сегмента ST, а подъем непропорционально больший, чем должен быть по отношению к скромному размеру зубца R в этом отведении (в СИНЕМ прямоугольнике).
• Обычно в отведениях V2 и V3 наблюдается небольшая, плавно восходящая элевация ST. Хотя я считал, что ST-T в отведении V3 не являются диагностическими, в отведении V2 отсутствует небольшая плавно восходящая элевация ST, которая наблюдается в этом отведении в норме.
• В отведениях от конечностей — есть небольшая, но реальная элевация ST в точке J в нижних отведениях и в отведении I (СИНИЕ стрелки) — с распрямлением сегмента ST в этих же отведениях (как показано светло-СИНИМИ линиями).

ШАГ № 2 = Мое клиническое впечатление от ЭКГ № 1:

Мне прислали эту ЭКГ только с той информацией, которую я отметил выше в приведенном анамнезе (т. е. что пациент был ранее здоровым мужчиной в возрасте около 20 лет — у которого были симптомы со стороны ЖКТ — которые переросли в боль в груди, предположительно, из-за тревоги).

• Я ответил: «Это не нормальная ЭКГ». Затем я уточнил выводы, к которым я пришел выше в своем описательном анализе.
• Синусовая тахикардия — это определенное опасение, что может продолжаться что-то острое. Почти все отведения показывают некоторую элевацию ST — с большей элевацией ST в отведениях V5, V6, чем обычно наблюдается при ранней реполяризации, и с аномальным распрямлением подъема сегмента ST в нескольких отведениях.
• Подчеркну: я совсем не был уверен в том, что здесь что-то может происходить. Но я написал в ответ следующее: «Это может быть острая окклюзия ПМЖВ (т. е. острый ИМО ПМЖВ). Учитывая, что у этого пациента имеется боль в груди — явно требуется дополнительная оценка. В качестве альтернативы — это может быть острый нижне-задне-боковой ИМО. В любом случае — я бы повторил ЭКГ в течение 10–20 минут (и последовательно после этого) — проверил бы тропонин — и обязательно бы наблюдал пациента до тех пор, пока не будет получен определенный ответ!
• Перикардит встречается редко — а миокардит — нет, поэтому, особенно в этой возрастной группе — требуется больше информации, чтобы быстро определить, может ли это быть острый инфаркт миокарда, миокардит или ни одно из вышеперечисленного. Дайте мне знать, что произошло».

Дальнейшие развитие ситуации с пациентом:

Врач неотложной помощи распознал нарушения на ЭКГ, которые я выделил выше, и направил пациента в центр с возможностью проведения ЧКВ.

• К сожалению, кардиолог в этом центре не увидел нарушений на этой ЭКГ. Пациент был выписан без повторной регистрации ЭКГ.
• У пациента вне больницы произошла остановка сердца. Реанимировать его не удалось.

================================

Из сегодняшнего случая можно извлечь следующие уроки:

• Лечите пациента, а не его возраст!
• Острый инфаркт миокарда может возникнуть у молодого пациента.
• Существуют и другие потенциально серьезные причины боли в груди у молодого взрослого человека. Некоторые из этих причин также могут быть потенциально опасными для жизни.
• ЕСЛИ вас хоть как-то беспокоит анамнез и/или данные осмотра пациента, не позволяйте, чтобы ваше решение определялось одной ЭКГ. Я полностью признаю, что не был уверен только на основании сегодняшней первоначальной ЭКГ, что у этого пациента вообще была опасная для жизни проблема. Тем не менее, на сегодняшней первоначальной записи присутствует ряд едва заметных, но потенциально тревожных данных, и это должно указывать на необходимость дополнительной оценки, пока не будет поставлен четкий диагноз.
• Будьте систематичны в интерпретации ЭКГ. Если бы интервенционист был систематичен, он бы выявил нарушения на этой ЭКГ, выделенные на рисунке 2.
• Иногда для дифференцировки инфаркта миокарда и миокардита требуется катетеризация сердца.

==================================

ЖЕМЧУЖИНА №3: острый инфаркт миокарда может возникнуть у молодого пациента!

Цитируя доктора Стивена Смита: «Наихудшим фактором риска плохого исхода острого инфаркта миокарда является молодой возраст». Это связано с тем, что врачи (включая слишком многих кардиологов) не могут принять тот факт, что у молодого пациента может быть острый инфаркт миокарда (см. обсуждение случая в сообщении «Подросток с болью в груди, тропонином ниже предела обнаружения и «доброкачественной ранней реполяризацией»» — со ссылками внизу этого сообщения на ряд других случаев, иллюстрирующих это явление).

==============================
Я привожу отрывок из своего комментария из этого же сообщения — относительно острого инфаркта миокарда у молодого пациента:
==============================

«Лечите пациента, а не его возраст»

Тенденция не принимать во внимание новую боль в груди у молодого взрослого человека как первый симптом острого инфаркта миокарда понятна. Острая коронарная окклюзия почти всегда возникает у пациентов старше 20 лет. Тем не менее, острый инфаркт миокарда действительно возникает у молодых пациентов.

• На эту тему есть литература (Sood et al — Cureus 15(4):e37102, 2023 — Gulati et al — Mayo Clin Proceed 95(1):136-156, 2020 — GGF van der Schoot et al: Neth Heart J 28(6):301-308, 2020 — and — Egred at al — Postgrad Med 81(962): 741-745, 2005 — вот лишь несколько отчетов).
• Острый инфаркт миокарда у молодых пациентов может быть результатом острой коронарной окклюзии, которая может быть спровоцирована обычными факторами риска (такими как курение, начатое в раннем возрасте), у лиц с особой предрасположенностью (например, мутацией фактора V Лейдена или нефротическим синдромом, оба из которых коррелируют с гиперкоагуляционным состоянием), и/или при семейных состояниях, таких как генетическая гиперхолестеринемия.
• Кроме того, существует ряд неатеросклеротических потенциальных причин острого инфаркта у молодых пациентов. К ним относятся спазм коронарной артерии (который может быть спровоцирован употреблением кокаина или чрезмерным употреблением алкоголя) — миокардиальные мостики (которые могут быть причиной перемежающейся острой ишемии) — аберрантная анатомия коронарной артерии (которая может проявляться внезапным разрывом, вызывающим острый инфаркт или внезапную смерть в любом возрасте!).
• Другие типы неатеросклеротических потенциальных причин острого инфаркта у молодых пациентов включают системное воспалительное заболевание (например, волчанку, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера) — тромбоз, не вызванный ишемической болезнью (например, эндокардит, нарушения свертываемости крови) — беременность (с ее гиперкоагуляционным состоянием).
• Повреждения эндотелия является еще один потенциальный механизм острого инфаркта у молодых пациентов. Это может произойти в результате тупой травмы груди или другого острого стресса, который вызывает внезапное экстремальное усилие сдвига на коронарной артерии (что может привести к разрыву интимы, что приводит к внутрипросветному тромбозу). Повреждение эндотелия также может наблюдаться при спонтанном расслоении коронарной артерии — или в результате «травмы торможения» (т. е. в результате автомобильной или другой дорожно-транспортной аварии).
• ГЛАВНОЕ: Хотя вышеуказанные этиологии не являются распространенными причинами острого инфаркта у подростков или молодых людей — они все же случаются! И, как и большинство диагностических соображений в медицине — если дифференциальная диагностика исключает такие «другие потенциальные этиологии» просто потому, что они не распространены, или потому, что пациент «слишком молод, чтобы иметь сердечный приступ», — то эти другие потенциальные этиологии будут упущены!
• АКТУАЛЬНОСТЬ этого случая: Хотя молодой человек в сегодняшнем случае имел симптомы со стороны ЖКТ (которые, как считалось, усугублялись тревогой) — это действительно переросло в явную боль в груди. Итак, хотя сегодняшний анамнез сам по себе не особенно указывает на острое коронарное событие — в сочетании с аномальными находками на ЭКГ и сохраняющейся болью в груди — дополнительная оценка была явно показана.
• P.S.: Учитывая анамнез в сегодняшнем случае и аномалии на ЭКГ — острый миокардит необходимо включить в диагностические соображения. Бывают случаи, когда различие между острым миокардитом и острым ИМО у молодого пациента с острыми изменениями ЭКГ и повышением тропонина можно провести только с помощью катетеризации сердца. В других случаях, когда есть серьезные подозрения на острый миокардит, а не на острый ИМ — МРТ сердца может дать достаточно определенную картину для подтверждения диагноза острого миокардита.

==================================

Благодарность: Моя признательность Кашифу Алиму (из Саргодхи, Пенджаб, Пакистан) за случай и эти записи.

===================================