Пожилой мужчина с одышкой
Оригинал: An elderly male with shortness of breath
Мужчина примерно 70 лет обратился в отделение неотложной помощи с одышкой. Он также пожаловался на сильную боль в спине у основания лопатки справа, а также на новую одышку.
ЭКГ 1 в момент времени ноль
РАННЯЯ РЕПОЛЯРИЗАЦИЯ
ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ
Окончательное официальное заключение отделения неотложной помощи: «ранняя реполяризация vs острейшего зубца T, минимальные изменения по сравнению с предыдущей (предыдущая показана ниже)»
Что ВЫ думаете?
Смит: имеется некоторая минимальная элевация ST в V2-V6, но не соответствует критериям ИМпST. Это нормальная элевация ST? Компьютер считает именно так, и врач считает, что это вполне возможно.
Однако в отведении V3 наблюдается деформация конечной части комплекса QRS. Мы показали, что этого НИКОГДА не происходит при нормальной элевации ST!
Также есть слегка острейший зубец T в I, aVL и V2-V6.
Также имеется очень отрицательный (реципрокно инвертированный) зубец T в отведении III и зубец T типа вниз-вверх в aVF, оба из которых с большой долей вероятности указывают на окклюзию ПМЖВ или 1-й диагональной.
Много месяцев назад пациент обращался с головокружением:
Обратите внимание, что зубцы T намного меньше, нет никаких признаков в нижних отведениях, и есть хорошо сформированный зубец S в V3 (отсутствие деформации конечной части QRS)
Королева червей по первой ЭКГ:
ИМО с высокой степенью уверенности
Интерпретация королевой червей предыдущей ЭКГ:
Не ИМО с высокой степенью уверенности
Эти находки были очень подозрительными для врача приемного отделения, поэтому она госпитализировала пациента в отделение интенсивной терапии.
После двух сублингвальных доз нитроглицерина боль у пациента спонтанно прошла и были записаны еще ЭКГ...
ЭКГ №2 на 16 минуте:
ПОДЪЕМ ST СООТВЕТСТВУЕТ ПОВРЕЖДЕНИЮ, ПЕРИКАРДИТУ ИЛИ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ
Оценка врача - такая же.
Смит: зубцы T теперь НАМНОГО меньше. Зубец S восстановился. Нижние изменения гораздо менее выражены. Зубец T и элевация ST в V2 все еще очень подозрительны и сильно отличаются от старой ЭКГ, но общая интерпретация заключается в том, что это соответствует реперфузии.
Таким образом, ПМЖВ реперфузировалась («реканализировалась») спонтанно...
Королева по ЭКГ 2:
Не ИМО, низкая уверенность
Королева также беспокоится о V2.
ЭКГ №3 на 21 минуте:
СИНУСОВЫЙ РИТМ С АВ-БЛОКАДОЙ ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ
Врач подтвердил описание...
Смит: Посмотрите на V2. Все изменения теперь разрешились.
Однако сегмент ST все еще относительно прямой.
ЭКГ №4 через 55 мин:
СИНУСОВЫЙ РИТМ С АВ-БЛОКАДОЙ ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ
Перепрочитано врачом: в тот же день, что и предыдущие, разрешение острейшего зубца T
Смит: вогнутость ST восстановилась.
Вот V1-V3 всех ЭКГ рядом для сравнения:
Нулевой момент времени — с окклюзией, 16 минута — боль разрешилась
Посмотрите на тонкие различия в зубцах T, терминальную деформацию QRS в V3 в момент времени 0, восстановление зубца S в V3 после разрешения боли на 16 минуте, уменьшение общего размера и высоты зубцов T на 16 минуте и далее, а также восстановление вогнутости ST на 21 и 55 минутах.
Поскольку боль прошла, а ЭКГ улучшилась, катетеризацию не назначили. В стационарной карте указано, что «кардиолог согласен с тем, что первая ЭКГ — ранняя реполяризация и похожа на старую», но рекомендовала дать аспирин и начать гепарин, а также дождаться первого тропонина для обсуждения.
Они также хотели провести КТ аорты, которая не подтвердила диссекцию.
Это «транзиторный ИМО». Транзиторный ИМО был изучен, и у многих из этих пациентов вскоре будет повторная окклюзия. Если вы готовы к этому, они приходят к выводу, что приемлемо подождать до утра для вмешательства. Проксимальный тромб ПМЖВ лизировался или частично лизировался, восстанавливая поток.
Здесь совсем не ясно, распознали ли они, что это был транзиторный ИМО.
Первый тропонин I был на уровне 48 нг/л...
ЭКГ №5 через 143 мин
Без значимых изменений
ЭКГ №6 через 261 мин
То же самое
Профиль hs тропонина I (пик 1849):
Формальная эхокардиограмма
Заключение:
- Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 74 %.
- Расчетное систолическое давление в легочной артерии составляет 27 мм рт. ст. + давление в ПП.
- Нормальный размер полости левого желудочка.
- Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка.
- Отсутствие аномалии движения стенки
Это показывает, что значительный ОКС может вообще не давать нарушений движения стенок!!
Ангиограмма
- ПМЖВ — сосуд большого калибра, который огибает верхушку
- В устье ПМЖВ имеется трубчатый стеноз 80%, который был относительно гладким, но не разрешился при повторных дозах нитроглицерина в/к
- Имеется крошечная диагональная 1-я ветвь, средняя 2-я и небольшая 3-я
Виновник: проксимальное поражение ПМЖВD: стеноз устья 80%. Отмечен поток TIMI III до процедуры. После процедуры присутствовал поток TIMI III.
ЭКГ №7 через 24 часа
Теперь вы видите волны Wellens!!
Терминальная инверсия зубца T в V2-V4 (паттерн Wellens A)
Эта запись была расценена кардиологом как «нормальная ЭКГ»
ЭКГ №8 через 36 часов
Здесь тоже есть волны Wellens, но менее выраженные.
Точно в V2, в V3 имеются артефакты, а в V4 имеется едва заметная волна Wellens
Это было расценено кардиологом как «нормальная ЭКГ»
Уэлленс описал реперфузионные волны T, но он не связал их явно со своим собственным синдромом. См. ниже.
Волны Wellens и реперфузионные волны T — это одно и то же!
Волны Wellens указывают на то, что, когда у пациента была боль в груди, была окклюзия. После спонтанной реперфузии ST и/или острейшие зубцы T разрешаются, и развивается инверсия зубца T.
Посмотрите эти случаи (и еще есть много других):
Доктор Смит показывает: Классическая эволюция зубцов Т Wellens в течение 26 часов
Почему при синдроме Wellens необходим непрерывный мониторинг сегмента ST в 12 отведениях
Если бы вы записали ЭКГ во время боли в груди, что бы мы увидели?
Доказательства того, что Wellens является реперфузионным синдромом
Насколько мне известно, нет ни одной исследовательской работы, демонстрирующей это. По моему опыту, я уверен, что если бы это было формально изучено, это подтвердилось бы.
Смит считает, что был первым, кто представил Wellens как реперфузионный синдром в своей книге The ECG in Acute MI, страницы 22–23 и 51, и в главе 27 о реперфузии и реокклюзии.
Мое признание этого факта основывалось на статьях Wehrens и Doevendans о терминальной инверсии зубца T как признаке реперфузии после использования тромболитиков. Обратите внимание, что в обеих статьях Wellens указан как старший автор, и весьма любопытно, что он не установил связь между своим собственным синдромом и идентичной ЭКГ, которую он описал в этих исследованиях!
- Wehrens XH, Doevendans PA, Ophuis TJ, Wellens HJ. A comparison of electrocardiographic changes during reperfusion of acute myocardial infarction by thrombolysis or percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am Heart J. 2000 Mar;139(3):430-6. PubMed PMID: 10689257.
- Doevendans PA, Gorgels AP, van der Zee R, Partouns J, Bär FW, Wellens HJ. Electrocardiographic diagnosis of reperfusion during thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1995 Jun 15;75(17):1206-10. PubMed PMID: 7778540.
Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:
КЛЮЧ к сравнению ЭКГ — это положить обе ЭКГ рядом друг с другом! Это значительно облегчает оценку любых различий, которые могут существовать между двумя записями. Оптимальное сравнение состоит из 2 шагов:
- ШАГ № 1: Убедитесь, что сравнение каждой пары отведений будет точным — сравните ось во фронтальной плоскости и прогрессию зубца R в обеих записях.
- ШАГ № 2: Посмотрите каждую пару отведений (например I и I, II и II и т.д.) на предмет любых различий в ST-T между 2 записями.
Сегодняшний пациент — пожилой мужчина, у которого появились одышка и боль у основания правой лопатки, поэтому у этого пациента - новые симптомы (а это значит, что нам нужно уделять особое внимание любым новым находкам ЭКГ, которые мы видим).
- На рисунке 1 сравнивается исходная ЭКГ с предыдущей записью, сделанной несколько месяцев назад, когда у него не было сердечных симптомов.
- Обратите внимание, что ось фронтальной плоскости отличается на двух записях (QRS преимущественно отрицательный в отведении III и изоэлектрический в aVF на ЭКГ № 1, тогда как QRS полностью положительный в отведениях III и aVF на ЭКГ № 2). Это может объяснять тот факт, что зубец T в отведении III ЭКГ № 1 инвертирован (что иногда может быть нормально, когда QRS в этом отведении преимущественно отрицательный), тогда как зубец T в отведении III ЭКГ № 2 положительный.
- Прогрессия зубца R (и морфология QRS) также отличается на двух записях. Тем не менее, я не думал, что изменения ST-T в грудных отведениях, которые я собираюсь описать, были результатом этого небольшого различия в морфологии QRS прекардиальных отведений.
Рисунок 1: Сравнение первоначальной ЭКГ и предыдущей ЭКГ.
В чем разница между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2?
Врач неотложной помощи сравнил 2 ЭКГ на рисунке 1 и написал: «Ранняя реполяризация vs острейшие зубцы T — минимальные изменения по сравнению с предыдущей записью». Размещение обеих ЭКГ рядом друг с другом, как это сделано на рисунке 1, предполагает обратное.
- Наиболее яркое различие между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 заключается в 2 отведениях внутри КРАСНОГО прямоугольника. Зубец T в отведении V3 ЭКГ № 1 такой же высокий, как зубец R в этом отведении — или пропорционально, намного выше по отношению к связанному с ним зубцу R, чем присутствовало на предыдущей ЭКГ. Разве этот зубец T в отведении V3 ЭКГ №1 не намного более массивный (с гораздо более широким основанием), чем он был в ЭКГ №2?
- Зубец T в отведении V2 ЭКГ №1 также пропорционально выше и более объемный, чем он выглядел в предыдущей записи (особенно с учетом относительной амплитуды зубца R в отведении V2 для этих двух записей).
- Отведения V4, V5 и V6 на ЭКГ №1 показывают подъем ST, чего не было в предыдущей записи.
- Наконец, в то время как новый отрицательный зубец T в отведении III ЭКГ №1 не обязательно является аномальным результатом (из-за более левой оси фронтальной плоскости с преобладающим отрицательным QRS в отведении III ЭКГ №1) — зубец T типа вниз-вверх, который виден в отведении aVF ЭКГ №1, явно не является нормальной находкой (двойные СИНИЕ стрелки в этом отведении).
- Впечатление: У пациента с новыми симптомами — ранняя реполяризация — это диагноз исключения, который следует оставить только после того, как вы исключили возможность острого события. На ЭКГ № 1 — вид ST-T в 2-х отведениях в КРАСНОМ прямоугольнике нетипичен для варианта реполяризации — как и зубец T вниз-вверх в отведении aVF — как и величина подъема ST, которую мы видим в отведении V4, которое соседствует с явно ненормальными отведениями V2, V3. И динамические изменения ST-T между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 подтверждают развитие острого процесса.
Полезный совет:
Не требуется много времени, чтобы поместить 2 сравниваемые ЭКГ рядом друг с другом. Это значительно упрощает распознавание важных различий ST-T, которые в противном случае обычно не обнаруживаются.
Комментариев нет:
Отправить комментарий