Пациент 70 лет с обмороком и гипотонией, но без боли в груди. Удивите их!

Оригинал: Texted from a former EM resident: 70 yo with syncope and hypotension, but no chest pain. Make their eyes roll!

Бывший ординатор написал мне об этом случае: «Привет, доктор Смит. Надеюсь, у вас все хорошо! Насколько бы вы были рады этому случаю?»

А вот и случай:

В отчете от отделения неотложной помощи было указано, что у пациента случился обморок, его сын начал СЛР, но когда приехала скорая помощь у пациента был пульс. Когда пациента доставили в отделение неотложной помощи, у него все еще была гипотензия с САД около 70, медленно восстановившаяся после инфузии жидкостей в отделении неотложной помощи. Боли в груди нет, но пациент сонливый.

Вот ЭКГ из отделения неотложной помощи (фотография бумажной распечатки)

Что вы думаете?

Смит: В V1 есть элевация ST около 1 мм и почти 1,5 мм в V2. В V1-V3 имеются зубцы QS, указывающие на старый передний инфаркт миокарда с постоянным подъемом сегмента ST (морфология аневризмы ЛЖ), но я написал пару статей, показывающих, что при аневризме ЛЖ зубец T не превышает 0,36 x амплитуды QRS ни в одном из V1-V4. Самое высокое отношение здесь в V4 с 1/1,5 = 0,67. Далее следует V2 с 5/14,5 = 0,34. Тот факт, что это обморок, позволяет подумать о гораздо более низкой претестовой вероятности, чем при боли в груди, но на самом деле это было больше, чем обморок, поскольку пациенту фактически была проведена СЛР, и у него была гипотония по прибытии скорой помощи.

1. Smith SW.  T/QRS Amplitude Best Distinguishes Acute Anterior MI from Anterior Left Ventricular Aneurysm.  American Journal of Emergency Medicine 2005; 23(3):279-287. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735675705000811 

2. Klein LR.  Shroff G.  Beeman W.  Smith SW.  Electrocardiographic Criteria to Differentiate Acute Anterior ST Elevation Myocardial Infarction from Left Ventricular Aneurysm.   The American Journal of Emergency Medicine 2015; 33(6): 786-790. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735675715001904

Поэтому я ответил так:

Смит: «Есть зубцы QS, которые предполагают старый инфаркт миокарда. Но зубцы T при аневризме ЛЖ не такие большие. Это окклюзия ПМЖВ, пока не доказано обратное».

Смит: «Что вы сделали?»

Бывший ординатор: «Я активировал катетеризацию, провел ЭКГ через Королеву, и она согласилась, но кардиолог не был в восторге».

Королева говорит об ИМО с высокой уверенностью.
Объясняемость показывает: она видит зубцы T и QRS в отведении V2, но также и в отведениях V3-4.

Смит: «Его сразу же взяли на катетеризацию?»

Бывший ординатор: «Они взяли его, но с удивлением закатывали глаза (редакционный комментарий Смита: до этого как часто они закатывали глаза на ВАС?). Они сказали, что ЭКГ-картина похожа на его старый ИМ (по моему мнению, похоже, но не настолько, чтобы сказать не ИМО)».

Смит: «Каков был результат?»

Бывший ординатор: «Только что видел отчет о катетеризации, стент в ПМЖВ, которая была остро окллюзирована на 100%».

Они, конечно, открыли окклюзию и стентировали его.

Бывший ординатор: «Для меня самым большим моментом был размер зубцов T по сравнению со всем остальным. Вы хорошо нас научили!»

---

Комментарий доктора медицины КЕНА ГРАУЭРА:

Среди важных концепций, выделенных в сегодняшнем случае, следующие:

#1) — Является ли острый ИМО частой причиной обморока?
#2) — Как отличить аневризму ЛЖ от нового инфаркта?

Подчеркну (как отметил доктор Смит) - то, что было с сегодняшним пациентом -  не только обморок. Вместо этого — «обморочный эпизод» побудил сына пациента начать СЛР и был связан с длительной гипотонией. Тем не менее — обморок остается частой причиной обращения пациентов за неотложной помощью — поэтому стоит рассмотреть, как часто причиной обморока является острый ИМ.

• Среди пациентов, которые обращаются исключительно по поводу «обморока», — наше наибольшее беспокойство сосредоточено на тех, у кого обморок имеет сердечную этиологию, — поскольку долгосрочный прогноз для этих пациентов самый плохой, если только не будет обнаружена «устранимая» этиология.
• Острый инфаркт миокарда сам по себе обычно не подавляет сердечную функцию и артериальное давление в достаточной степени, чтобы вызвать обморок (Mostafa et al — J Com Hosp Intern Med Perspect 13(4):9-12, 2023-). Но особенно при нижнезаднем ИМО, он может привести к этому косвенно — активируя рефлекс Бецольда-Яриша, который в ответ на симпатическую активацию (и/или в сочетании с коронарной реперфузией) может раздражать механорецепторы, которые в первую очередь расположены в нижнезадней стенке ЛЖ, вызывая мощный парасимпатический эффект, который может привести к рефлекторной брадикардии, периферической вазодилатации и гипотонии (Cadogan — Life-In-The-Fast-Lane, 2022 — and — Holland, Stouffer — JSCAI 1(2),2022).
• Другие кардиологические причины обмороков, связанных с острым инфарктом миокарда, могут включать злокачественные желудочковые аритмии и брадиаритмии, включая АВ-блокаду.
• «Хорошая новость» — в том, что сердечная причина обморока маловероятна, если начальная ЭКГ нормальная, а мониторинг сердца в отделении неотложной помощи не выявляет значимой аритмии.

Аневризма ЛЖ или новый инфаркт?
Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае была признана определенно ненормальной, но возник вопрос, указывает ли эта ЭКГ на старый инфаркт или на новое острое событие.

• Королева и бывший ординатор доктора Смита немедленно диагностировали острый ИМО, но врачи в отделении неотложной помощи посчитали, что изменения ЭКГ «выглядят старыми».
• По словам доктора Смита — измерение соотношения амплитуды T/QRS четко указывало на то, что вместо аневризмы ЛЖ повышенное отношение предполагало острый инфаркт, пока не было доказано обратное.

Я считал, что качественная оценка начальной ЭКГ (которую я представил на рисунке 1) — явно благоприятствует новому инфаркту в зоне старого, пока не будет доказано обратное:

• По крайней мере — изменения на ЭКГ № 1 являются диагностическими для предыдущего инфаркта(ов) в какой-то момент времени из-за диффузных патологических зубцов Q. Такие зубцы Q видны не только во всех 3 нижних отведениях — но они также присутствуют во всех 6 грудных отведениях (комплексы QS в отведениях V1-V4). Большинство этих зубцов Q необычно широкие относительно амплитуды QRS в рассматриваемом отведении — а также фрагментированы в нескольких отведениях, включая отведение V3 (СИНЯЯ стрелка) и отведения III, aVF, V2 и V4.
• Но в дополнение к предыдущему инфаркту — отведение V2 явно «выпадает» из общей картины, поскольку распрямление сегмента ST в этом отведении «выглядит» острым — и непропорционально выраженный подъем ST в V2 визуально выходит за рамки ожидаемого при простой аневризме ЛЖ.
• В контексте этого острейшего ST-T в отведении V2 — другие 2 отведения в КРАСНОМ прямоугольнике подтверждают впечатление об остром повреждении, пока не будет доказано обратное (особенно выпрямление сегмента ST в отведении V1 с непропорциональной величиной подъема ST для этого отведения).
• Меня бы не убедил едва заметный подъем ST в одних только нижних отведениях — но я подумал, что изгиб сегмента ST и инверсия зубца T в отведении aVL дополнительно подтверждают, что выделенные выше изменения в отведениях V1, V2, V3 следует считать острыми, пока не будет доказано обратное.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.