Куда делись зубцы P?

Автор Вилли Фрик: Where did the P waves go?

Я по очереди просматривал записанные ЭКГ, когда увидел следующую. Что вы думаете о ритме?

На первый взгляд кажется, что происходит много изменений, но, сосредоточив внимание на одном отведении ЭКГ, мы можем понять что произошло. Не обращайте внимания на первый комплекс QRS и посмотрите на комплексы со 2 по 5. Для удобства я пронумеровал их ниже:

Мы видим зубцы P, которые положительны в отведениях I, II и aVF и инвертированы в aVR. Это соответствует синусовому ритму. (Напомним, что синусовый ритм определяется не только по «P перед каждым QRS и QRS после каждого P».) Что происходит потом? Зубцы R с 6 по 9 не имеют предшествующих зубцов P и расположены подозрительно регулярно. Если мы установим циркуль на вершины зубцов R 6 и 7 и прошагаем этим интервалом в любом направлении, то увидим следующее:

В частности, имеется четыре регулярно расположенных широких комплекса, которым не предшествуют зубцы P. В целом это соответствует либо желудочковой стимуляции, либо желудочковому выскальзывающему ритму. Выскальзывающие ритмы обычно чрезвычайно регулярны (в отличие от синусового ритма, который имеет некоторую естественную вариацию длины цикла). У этого пациента нет кардиостимулятора, поэтому это должен быть желудочковый выскальзывающий ритм.

После этого в комплексах с 10 по 12 мы видим возобновление нормального синусового ритма. Так почему же синусовый узел на несколько секунд в середине ЭКГ, очевидно, перестает стимулировать ритм?

Ответ: Синусовый узел все это время стимулирует ритм, но блокада выхода не позволяет ему деполяризовать окружающее предсердие. Чтобы объяснить далее, синусовый узел (он же синоатриальный узел или СУ) электрически изолирован от окружающего миокарда предсердий, что, вероятно, служит для защиты автоматизма от гиперполяризации, вызванной предсердными миоцитами [1]. Волновые фронты деполяризации выходят из синусового узла через один или несколько синоатриальных путей проводимости (SACP), как показано в гистологическом разделе ниже, взятом из Li et al [2].

SAN -синусовый узел; SACP - синоатриальные пути проведения; CT - проводящие пути; artery - артерия СУ; Head - голова; Center - середина; Tail - хвост...

Вполне возможно, что этот путь (т.е. оранжевая стрелка) блокируется, что приводит к неспособности импульса синоатриального узла деполяризовать окружающее предсердие.

Как это может проявляться на поверхностной ЭКГ? Всякий раз, когда место выхода синусового узла блокируется, зубец P отсутствует. Возвращаясь к нашей полосе ритма ниже:

Мы можем установить ножки циркуля на зубцы P во 2-м и 3-м комплексах и «прошагать» ими влево и вправо. Я добавил метки для удобства:

Теперь становится ясно, что синусовые импульсы от A до D смогли успешно выйти из синусового узла и генерировать зубцы P. Импульсы E, F, G, H и I были заблокированы. Импульс J, вероятно, прошел успешно, но образовавшийся зубец P наслоился на выскальзывающее желудочковое сокращение, а импульсы K, L и M демонстрируют возвращение к нормальной синоатриальной проводимости. (Кроме того, похоже, что несколько синусовых импульсов в начале полосы ритма также были заблокированы.)

Существует несколько типов блокады выхода из СУ (СА-блокад), аналогичных АВ-блокаде:

1. СА-блокада первой степени определяется длительным временем СА-проведения и не может быть диагностирована на ЭКГ в 12 отведениях.
2. СА-блокада второй степени типа I определяется прогрессивным удлинением времени синоатриальной проводимости, за которым следует блокировка импульса, который затем сбрасывает цикл. Это (нелогично) приводит к прогрессирующему укорочению P-P, выпадению зубца P, и цикл повторяется.
3. СА-блокада второй степени, тип II, определяется периодической неспособностью синусового узла деполяризовать окружающее предсердие, как в этом сообщении.
4. СА-блокада третьей степени определяется неспособностью всех синусовых импульсов деполяризовать окружающее предсердие. На поверхностной ЭКГ он неотличим от остановки синусового узла.

За этим пациентом следует внимательно наблюдать на предмет наличия постоянных признаков дисфункции синусового узла, и в конечном итоге ему может помочь постоянная кардиостимуляция.

Ссылки:

1. Csepe, T. A., Zhao, J., Hansen, B. J., Li, N., Sul, L. V., Lim, P., Wang, Y., Simonetti, O. P., Kilic, A., Mohler, P. J., Janssen, P. M. L., & Fedorov, V. V. (2016). Human sinoatrial node structure: 3D microanatomy of sinoatrial conduction pathways. Progress in Biophysics and Molecular Biology, 120(1–3), 164–178. https://doi.org/10.1016/j.pbiomolbio.2015.12.011
2. Li, N., Hansen, B. J., Csepe, T. A., Zhao, J., Ignozzi, A. J., Sul, L. V., Zakharkin, S. O., Kalyanasundaram, A., Davis, J. P., Biesiadecki, B. J., Kilic, A., Janssen, P. M., Mohler, P. J., Weiss, R., Hummel, J. D., & Fedorov, V. V. (2017). Redundant and diverse intranodal pacemakers and conduction pathways protect the human sinoatrial node from failure. Science Translational Medicine, 9(400). https://doi.org/10.1126/scitranslmed.aam5607 

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Как человек, который десятилетиями увлекался сердечными аритмиями, я считаю, что самым трудным аспектом интерпретации ритма для меня является различие между тем, что «реально», а что — артефакт или просто фоновый «шум».

• КЛЮЧ к интерпретации многих сложных аритмий заключается в определении того, что является зубцом P, а что нет. И затем, как только вы идентифицируете зубцы P — определите, представляют ли небольшие, но определенно присутствующие изменения в морфологии зубца P «нормальные» вариации зубца P (которые иногда можно увидеть по изменению формы зубцов P при синусовом ритме) — vs — предсердная деполяризация, возникающая из другого участка предсердия.
• И, наконец, определение того, являются ли определенные зубцы Р антеградными или ретроградными.

То же самое и с сегодняшним ритмом, для которого я предлагаю в своей интерпретации иную точку зрения, чем та, которую предлагает доктор Фрик.

• «Хорошая новость» заключается в том, что наши интерпретации согласуются с основными выводами, а именно, что, по-видимому, присутствует своего рода СА-блокада, и что результатом является преходящее появление желудочкового выскальзывающего ритма со слегка ускоренной частотой ~65/мин (т.е. УИВР = ускоренный идиовентрикулярный ритм). Тем не менее, наши мнения расходятся в некоторых деталях (т. е. д-р Фрик предпочитает более серьезную форму СА-блокады II типа, тогда как я не думаю, что у нас есть достаточно информации из этой единственной записи, чтобы знать, с каким типом СА-блокады в действительности мы имеем дело, и не потребуется ли стимуляция).
• «Другая» хорошая новость заключается в том, что за прошедшие годы я, вероятно, больше всего узнал об интерпретации аритмии из случаев, когда мое мнение отличалось от мнения уважаемого коллеги. Мы учимся лучше всего, когда учимся друг у друга. И иногда мы обнаруживаем, что мы оба одинаково правы — или одинаково неправы.
• Таким образом, моя любимая истина о сложных аритмиях принадлежит Розенбауму: «Каждая уважающая себя аритмия имеет по крайней мере три возможных интерпретации». (Дополнительную иллюстрацию этой истины см. в дополнении к моему комментарию в сообщении «Есть ли периодика Венкебаха? Упавший пожилой пациент»).

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и обозначил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае с точки зрения моей интерпретации.

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае, чтобы проиллюстрировать свою теорию.

МОИ мысли относительно сегодняшнего случая:

В то время как длительные синусовые паузы и остановка синусового узла являются частыми проявлениями СССУ (синдрома слабости синусового узла), истинные формы двух типов СА-блокады 2-й степени, по моему опыту, редки.

• СА-блокада I типа (также известная как СА-Wenckebach) — наиболее распространенная форма СА-блокады 2-й степени. Аналогично прогностическим последствиям АВ-блокады Mobitz I — СА-Wenckebach не обязательно является патологией и не обязательно связана с неблагоприятным исходом.
• Напротив, истинная СА-блокада выхода II типа (как и форма АВ-блокады Mobitz II) с гораздо большей вероятностью связана с неблагоприятным исходом и потенциальной необходимостью кардиостимуляции. (Подробнее о «Моем взгляде» на блок SA — пожалуйста, ознакомьтесь с моими комментариями к СА-блокаде в сообщении «Возвращаемся к основам. Пожилой мужчина с болью в груди, отсутствием критериев ИМпST, тропонин в пределах нормы. О чем говорит его ЭКГ?» и в сообщении «Женщина 70 лет с болью в груди» в блоге по ЭКГ).

«Разрушение» ритма на рисунке 1:

Мой подход к сегодняшним сложным сущностям аритмии: i) Пытаюсь выяснить, существует ли основной ритм; и ii) Начинать с более простых элементов записи, которые, как я знаю, верны, и сохранять более сложные элементы на более поздние стадии процесса.

• Основным ритмом сегодняшней записи является синусовый, что определяется наличием положительных синусовых зубцов P в длинном отведении II с постоянным и нормальным интервалом PR (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 1).
• Помимо 7 узких синусовых комплексов есть 5 более широких (т. е. комплексы №1, 6, 7, 8 и 9). Это по крайней мере верно для первых 4 из этих более широких комплексов — перед ними нет зубца P — следовательно (по мнению доктора Фрика) — комплексы № 1, 6, 7, 8 имеют желудочковую этиологию.
• Равный интервал R-R (длительностью чуть менее 5 больших клеток) между комплексами №6-7 и между комплексами №7-8 — указывает на частоту ~65/мин — что позволяет предположить, что широкие комплексы на сегодняшней записи представляют собой УИВР (слегка ускоренный идиовентрикулярный ритм).
• Я не могу объяснить, почему между комплексами №5-6 нет зубца P (значок «?» на рисунке 1). Это говорит о том, что существует некая форма СА-блокады.
• УИВР часто представляет собой «выскальзывающий» ритм, который возникает, когда наджелудочковые ритмы (синусовые или узловые) либо слишком сильно замедляются, либо полностью нарушаются. Таким образом, удачно и совершенно уместно, что этот УИВР запускается с комплекса №6, следующей за СА-блокадой. Обратите внимание, что интервал R-R перед этим первым желудочковым комплексом №6 такой же, как интервал R-R между комплексами №6-7 и между №7-8.
• Если присмотреться к каждому из более широких комплексов в длинном отведении II, то можно увидеть, что форма этих комплексов разная! Возникает вопрос: ПОЧЕМУ меняется форма комплексов № 1, 6, 7, 8, 9?
• В целом — на записи на рисунке 1 особо нет артефактов. В результате (поскольку мы не можем отнести артефакт к причине изменения морфологии QRS) — причиной изменения формы QRS более широких комплексов может быть то, что зубцы Р частично скрыты внутри них!
• Я интерпретировал отрицательные отклонения сразу после широких комплексов QRS комплексов № 7 и 8 как ретроградные зубцы P (ЖЕЛТЫЕ стрелки на рисунке 1).
• Также имеется выемка в самом конце широкого QRS комплекса №6, которую я интерпретировал как ретроградный зубец P с более коротким интервалом RP' по сравнению с интервалом RP' после комплексов №7 и 8 (БЕЛАЯ стрелка на рисунке 1).
• За оставшимися двумя широкими комплексами (= комплексы №1 и №9) таких выемок или отрицательных отклонений не следует. В частности, я интерпретировал небольшой положительный «горб», деформирующий начало широкого комплекса № 9, как синусовый зубец P, который может частично проводиться, но у которого слишком короткий интервал PR, чтобы иметь возможность полностью провестись на желудочки ( т. е. причина, по которой широкий комплекс №9 может быть несколько меньше широкой комплексов №6, 7, 8 — возможно, потому, что комплекс №9 является сливным.
• Единственный комплекс, который я не обсудил, — это комплекс №1. Тем не менее, поскольку мы не видим, что происходит перед комплексом № 1, я не думаю, что можно что-то сказать, кроме того, что этот широкий комплекс, которому не предшествует какой-либо зубец P, также имеет желудочковую этиологию. ПРИМЕЧАНИЕ. Если мы посмотрим вверх от комплекса № 1 на длинной полосе ритма отведения II, мы увидим нечто похожее на артефакт в одновременно записываемых отведениях I и III, что позволяет предположить, что артефактное искажение комплекса № 1 слишком велико, чтобы сказать больше.

Можем ли мы создать правдоподобную историю?

Оценив все элементы длинной полосы ритма II отведения на рисунке 1, мой последний шаг в интерпретации — посмотреть, смогу ли я соединить эти элементы вместе в правдоподобную историю, объясняющую все находки. Самый простой способ объяснить это — использовать лестничную диаграмму, которую я предлагаю на рисунке 2.

• Я начинаю свою лестничную диаграмму со знака вопроса над комплексом №1, о котором, по причинам, которые я отметил выше, мало что можно сказать, кроме как назвать его желудочковым комплексом.
• Комплексы № 2, 3, 4, 5 являются синусовыми. Я нарисовал их всех одинаково выходящими из синусового узла одинаковым образом, с беспрецедентной проводимостью вниз к желудочкам.
• ? между комплексами № 5 и 6 подчеркивается неспособность следующего синусового узлового импульса выйти из СУ (= своего рода СА блок).
• Далее следует 4-комплексная серия УИВР (доли №6, 7, 8, 9). Я решил изобразить на своей лестничной диаграмме продолжение довольно регулярных синусовых узловых импульсов, которые не могут выйти за пределы узла СА. Но в отличие от продолжения патологического блока выхода из СА-узла — разве не может быть, что для следующих 3-х зубцов Р нет СА-блокады выхода? Не может ли быть так, что ретроградное проведение соответствующего «выскальзывающего» ритма желудочков является причиной того, что следующие 3 синусовых узловых импульса не способны деполяризовать предсердия?
• Я нарисовал комплекс № 9 как сливной комплекс — при этом СУ выдает импульс достаточно рано, чтобы пройти через предсердия (РОЗОВАЯ стрелка), а затем через АВ-узел в желудочки, прежде чем встретиться (и «слиться» с) 4-м выскальзывающим комплексом из желудочков (= комплекс №9).
• Обратите внимание, что частота 3-х последних синусовых импульсов на этой записи (последние 3 КРАСНЫЕ стрелки) немного ускоряется, в результате чего эти синусовые волны P захватывают желудочки посредством синусовой проводимости последних 3 комплексов на этой записи (происходит из-за того, что частота этих последних трех синусовых зубцов Р теперь превышает частоту «выскальзывания» из желудочков).

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ «крошки»:

Я нарисовал лестничную диаграмму на рисунке 2, показывающую некоторую форму СА-блокады под знаком ? после комплекса №5. Но я мог бы предположить еще две причины паузы после комплекса №5.

• Я мог бы предположить, что после комплекса № 5 произошла синусовая «пауза», что привело к пропуску 5-го синусового импульса (= 5-й КРАСНЫЙ круг вверху СУ уровня).
• Я мог бы постулировать СА-Wenckebach как причину неспособности 5-го синусового импульса выйти из СА-узла (в этом случае у меня было бы постепенное замедление проведения первых 4 синусовых импульсов с выпадением 5-го импульса из СУ — аналогично последовательности событий при АВ-Wenckebach).
• ИТОГ: Мы просто не можем с уверенностью определить на основе этой единственной записи, каков точный механизм этого ритма. Но если моя интерпретация о том, что БЕЛАЯ и ЖЕЛТАЯ стрелки действительно представляют ретроградную проводимость от желудочковых комплексов № 6, 7, 8, которая идет обратно к предсердиям, то возможно, что это не более чем единичный отказ синусового узла (или задержан) — и причина сегодняшнего ритма может не оказать отрицательного влияния на долгосрочный прогноз (и, соответственно, может не потребовать установки кардиостимулятора).

Рисунок 2: Предложенная мной лестничная диаграмма, иллюстрирующая мою теорию (см. текст).