Есть ли периодика Венкебаха? Упавший пожилой пациент

Оригинал: Is there Wenckebach? An Elderly Patient with a Fall

Случай аритмии от Кена (Кен Грауер, MD):

ПРЕДИСЛОВИЕ: Распознавание наличия (или отсутствия) АВ-блокады - распространенная проблема в неотложной медицине. Этот случай - ВЫЗОВ как для начинающих специалистов среднего уровня, так и опытных врачей в выработке понимания этиологии этого интересного ритма.
================================================

ЭКГ, показанная на рисунке 1, была записана у пожилого пациента, который был госпитализирован в связи с падением. У пациента была обнаружена тяжелая анемия, но он НЕ был гемодинамически нестабилен.

• В свете этой истории - КАК бы вы интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• Имеется ли АВ-блокада? ЕСЛИ это так - КАК бы вы описали нарушение проводимости? ЕСЛИ нет - то КАКОВ ритм?
• КАКОЕ лечение необходимо при таком ритме?

Рисунок 1. Исходная ЭКГ в этом случае - записана у пожилого пациента с тяжелой анемией (см. текст).

Мои МЫСЛИ по ЭКГ №1: Это сложная запись даже для опытных специалистов! Я предлагаю пошаговый подход к оценке 12 отведений этой ЭКГ и соответствующей длинной полосы ритма во II отведении.

ПОЖАЛУЙСТА, ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: менее опытные врачи могут и не согласиться со всеми аспектам моего объяснения. Это нормально! ...потому что из этого кейса есть чему поучиться специалисту любого уровня. Возьмите из этого случая столько, сколько можете. Во втором пункте ниже я даю ссылку на обзор моего удобного для пользователя систематического подхода к интерпретации ритмов. В любом случае - ОБЯЗАТЕЛЬНО прочтите мой последний раздел ниже, в котором я резюмирую оптимальное лечение этого пациента. А для тех из вас, кто более опытен - принимайте вызов!

• Независимо от вашего опыта интерпретации ЭКГ - сначала оцените ритм! Лучше всего это сделать, сфокусировавшись на длинной полосе ритма в отведении V1 в нижней части записи. (Оценку остальной части ЭКГ в 12 отведениях лучше отложить до тех пор, пока вы не разберетесь с ритмом).
• Я ранее пересматривал свой Системный подход к интерпретации ритмов (особенно см. Сообщение от 18 августа 2020 г. - Клинический разбор: 35-летний мужчина с сердцебиением и очень сложным ритмом). Но независимо от того, какой из 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров («P, Q или частоту, регулярность, взаимосвязь») вы решите оценить в первую очередь, необходимо немедленно сделать 3 вывода: i) Комплекс QRS на ЭКГ №1 узкий, что говорит нам, что это наджелудочковый ритм; ii) имеются зубцы P; и, iii) Имеются группы комплексов (т. е. существует повторяющийся паттерн групп из 2 комплексов - с чередующимися короткими и длинными интервалами R-R, что лучше всего видно на длинной полосе ритма отведения V1).

ЖЕМЧУЖИНА №1. Как мы неоднократно подчеркивали, наличие ГРУПП комплексов часто означает, что присутствует какой-то феномен Венкебаха. Существует много типов феноменов Венкебаха, из которых АВ-периодика Венкебаха (т. е. форма АВ-блокады 2-й степени типа Мобица I) является наиболее распространенной.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Это не означает, что каждый раз, когда вы видите группы комплексов, причиной будет Mobitz I. Например, предсердная бигеминия или тригеминия также приводят к появлению «групп» комплексов. Тем не менее - распознавание наличия групп комплексов на этой конкретной записи позволило мне в течение нескольких секунд сосредоточить внимание на высокой вероятности присутствия А-В-периодики Венкебаха! 

Имеется ли регулярный ритм предсердий с зубцами P?

Я считаю полезным при анализе сложных аритмий выявить зубцы P на ранней стадии процесса. Мне нравится начинать с определения отклонений, которые, как мне известно, являются зубцами P. На Рисунке 2 - КРАСНЫЕ стрелки показывают точки, где мы можем быть абсолютно уверены в наличии четких зубцов P на длинной полосе ритма отведения V1, которую мы видели на Рисунке 1.

• РОЗОВЫЕ стрелки на рисунке 2 указывают на отклонения, которые сливаются с окончанием зубца T в этом отведении V1, но которые почти наверняка также представляют собой зубцы P, потому что их размер и форма практически идентичны четким зубцам P, выделенным КРАСНЫМИ стрелками.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Если посмотреть на предсердную активность во II отведении ЭКГ № 1 (на рисунке 1) - зубцы P, которые мы четко видим перед сокращениями № 3, 5 и 7 в отведении II, положительные, хотя и крошечные по амплитуде. Это говорит о том, что основным ритмом является синусовый, особенно потому, что интервал PR, предшествующий ударам № 3, 5, 7, 9, 11 и 13 в длинной полосе ритма отведения V1, является ОДИНАКОВЫМ.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Поскольку зубцы P гораздо легче увидеть в отведении V1 по сравнению с любым другим отведением на записи 12 отведений, я использую отведение V1 для каждого из оставшихся рисунков в этом сообщении.

Рисунок 2: Я пометил зубцы P, которые мы  видим определенно, КРАСНЫМИ стрелками на длинной полосе ритма V1 (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА №2 - Иногда трудно отличить АВ-блокаду 2-й степени от других причин появления групп комплексов (например, предсердной бигеминии, СА-блокады, синусовых пауз и т. д.). Чтобы была атриовентрикулярная блокада - предсердный ритм должен быть регулярным! (или хотя бы почти регулярным при наличии синусовой аритмии). Если предсердный ритм явно нерегулярный - то, скорее всего, АВ-блокады нет. В результате - я всегда уделяю особое внимание определению, могут ли некоторые зубцы P «спрятаться». Использование измерительного циркуля значительно облегчает эту задачу!

• ПОДСКАЗКА: вы никогда не научитесь интерпретировать сложную аритмию, если не будете регулярно пользоваться измерительным циркулем. Как только вы начнете их использовать, вы обнаружите, что на проработку сложных отношений зубца P и QRS, которые вы иначе никогда бы не увидели, требуется гораздо меньше времени ...
• Посмотрите на рисунок 3. Если на этой записи присутствует основной регулярный предсердный ритм, тогда не следует ли ожидать появления зубцов P там, где я поместил СИНИЕ стрелки?
• Теперь посмотрите на СИНИЕ круги в начале комплексов №8 и 10. Сравните то, что вы видите - с тем, что видно в КРАСНЫХ кругах в начале комплексов №7 и 9. Разве небольшая заостренная выемка в СИНИХ кругах не подходит почти идеально для тех мест, где вы ожидаете регулярно возникающие зубцы P?

Рисунок 3: СИНИЕ стрелки добавлены туда, где можно было бы ожидать регулярные зубцы P (см. текст).

Следовательно - использование измерительного циркуля теперь позволяет нам «прошагать» регулярно возникающие зубцы P по всей длинной полосе ритма отведения V1 (КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 4).

Рисунок 4: КРАСНЫЕ стрелки указывают основной регулярный предсердный ритм (см. текст).

ЖЕМЧУЖИНА №3. Мое подозрение, что этот ритм представляет собой некоторый тип блокады с периодикой Венкебаха, еще больше усилилось, потому что: i) Определенно имеются группы комплексов (т. е. группы из 2-х желудочковых сокращений с повторяющимся рисунком длинных-коротких интервалов R-R); ii) ритм наджелудочковый (т. е. комплекс QRS узкий); и iii) имеется регулярный предсердный ритм. Осталось только выяснить механизм. Нам поможет лестничная диаграмма.

• Я перечисляю ниже, в конце «Моего комментария» несколько ссылок на сложные аритмии, в которых я пошагово рисую наглядные лестничные диаграммы.
• В интересах консолидации - я перехожу к предложенному мной ответу на рисунке 5.

Рисунок 5: Лестничная диаграмма, иллюстрирующая предложенный мной механизм ритма в этом случае (см. текст).

Предлагаемый механизм: в этом случае для объяснения ритма возможно более одного механизма . Тем не менее - я думаю, что механизм, показанный на рисунке 5, наиболее вероятен.

• ПРИМЕЧАНИЕ. В большинстве случаев при АВ-периодике Венкебаха (т. е., АВ-блокада 2-й степени Мобитц I) наблюдается постепенное увеличение интервала PR с последовательными желудочковыми комплексами до тех пор, пока зубец P не перестанет проводиться. Однако в некоторых может работать случаях физиология двойных АВ-узловых путей (Mani BC & Pavri BB: Dual AV Nodal Pathways Physiology — Indian Pacing Electrophysiol 14[1]:12-25, 2014). Когда это происходит - может произойти резкое изменение (увеличение) интервала PR от одного комплекса к другому из-за внезапного изменения проводимости по быстрому пути (который приводит к более короткому интервалу PR) - к проводимости по медленному пути (который приводит к резкому удлинению интервала PR). Я подозреваю, что именно это и происходит на Рисунке 5.
• Все комплексы № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 на Рисунке 5 проводятся с нормальным интервалом PR ~ 0,18 с. СИНИЕ наклонные линии на уровне АВ-узлов иллюстрируют это, предполагая, что зубцы P, помеченные «a» и «d», проводятся в желудочки с нормальным интервалом PR.
• После нормального проведения зубца P, помеченного буквой «a», для комплекса №3 (1-я синяя наклонная линия на уровне AV-узла на рисунке 5) - происходит резкое увеличение интервала PR (до ~ 0,52 с) для зубца P, обозначенного буквой «b», который проводится на желудочки с АВ-блокадой 1-й степени для генерации комплекса №4 (показан ЗЕЛЕНОЙ наклонной линией на уровне АВ-узлов).
• Следующий зубец P в цикле (обозначенный буквой «c») не проводится вообще (ФИОЛЕТОВЫЙ тупик).
• Затем цикл начинается снова - по мере того, как проводимость возвращается к более быстрому пути, чтобы провести зубец P, обозначенный «d», к желудочкам с нормальным интервалом PR, чтобы сгенерировать желудочковый комплекс № 5 (проиллюстрированный 2-й СИНЕЙ линией на Рисунке 5).
• Следовательно, на Рисунке 5 - желудочковые комплексы 2, 4, 6, 8, 10, 12 и 14 все еще проводятся (так как всем этим комплексам предшествует идентичный интервал PR), но проводимость сместилась в сторону более медленного АВ-пути (поэтому проведение этих комплексов осуществляется с таким длинным интервалом PR).

Собираем все вместе - Отойдите немного назад и взгляните на Рисунке 5 на КРАСНЫЕ линии на уровне АВ-узла.

• Теперь должно быть намного ЛЕГЧЕ оценить повторяющуюся картину групп желудочковых комплексов, в которой каждая группа состоит из 3 зубцов P и 2 комплексов QRS - с увеличением интервала PR между 1-м и 2-м сокращением в каждой группе (что видно по увеличенному наклону внутри уровня  АВ-узла) до тех пор, пока 3-й зубец P в каждой группе не будет проведен. Это прогрессивное удлинение интервала PR до тех пор, пока комплекс «не исчезнет» и определяет нарушение проводимости как атриовентрикулярную блокаду 2 степени Мобитц I (АВ-периодика Wenckebach).
• КЛЮЧЕВЫЙ момент - Причина, по которой довольно трудно распознать этот пример Mobitz I - это то, что наш «глаз» не привык видеть интервалы PR, такими длинными, но проводящими, а также мы не привыкли видеть такое заметное и резкое увеличение интервала PR от одного комплекса к другому. Тем не менее, обзор трех упомянутых выше находок в ЖЕМЧУЖИНЕ № 3 позволил мне уверенно заподозрить АВ-периодику Wenckebach буквально в течение нескольких секунд после просмотра этой записи (хотя мне потребовалось гораздо больше времени, чтобы проиллюстрировать это с помощью лестничной диаграммы, которую я нарисовал на рисунке 5).

ЖЕМЧУЖИНА №4. Помните, что АВ-узловые пути - двойные и они могут быть активны всякий раз, когда вы видите АВ-периодику Венкебаха, при котором наблюдается неожиданно заметное увеличение интервала PR от 1 проведенного комплекса к следующему.

• P.S.: Я полностью осознаю, что предложенный мной на лестничной диаграмме на рисунке 5 механизм - не единственная возможная теория. Например, вместо комплекса №3 - комплекс №2 может быть первым проведенным желудочковым комплексом в этой начальной группе (с очень длинным интервалом PR). Или может быть связанный с этим ускоренный узловой ритм, который служит причиной того, что последовательные зубцы P не проводятся. Иногда единственный способ доказать истинный механизм сложной аритмии - это дополнительный мониторинг ЭКГ и/или ЭФИ (электрофизиологическое исследование). Тем не менее - я считаю, что механизм, который я постулирую на рисунке 5, обеспечивает наиболее логичное объяснение ритма, который мы видим. И, в любом случае, А-В-периодика Венкебаха почти наверняка несет ответственность за группы комплексов, которые мы видим на этой записи!

Вернемся к рисунку 1. Теперь, когда мы определили сердечный ритм, нам нужно оценить остальную часть ЭКГ в 12 отведениях.

• Как было сказано в начале этого сообщения, в сегодняшнем случае пожилой пациент был госпитализирован после падения. Пациент имел тяжелую анемию, но БЕЗ гемодинамической нестабильности.
• Что касается интерпретации 12 отведений ЭКГ на Рисунке 1 - в отведениях от конечностей низкий вольтаж. Ось направлена ​​влево, но недостаточно влево, чтобы квалифицировать это как БПВЛН. Нет увеличения полостей. Наблюдается некоторое неспецифическое сглаживание ST-T, возможно, с небольшой депрессией ST, но эти изменения не выглядят острыми.
• Клиническое ведение: У этого пожилого пациента с тяжелой анемией и симптомами не наблюдается острых изменений ST-T. Несмотря на АВ-блокаду 2-й степени Мобитц I - средняя частота желудочков более чем адекватна (средняя частота желудочков на Рисунке 1 составляет ~ 80-90 в мин) - и нет никаких доказательств АВ-блокады высокой степени. В результате - все, что может потребоваться, - это рассмотрение переливания крови + усилия по определению (и устранению) причины анемии. В настоящее время лечение АВ-блокады не показано.

Для дополнительной практики с пошаговым построением лестничной диаграммы:

• СМОТРИТЕ мой комментарий в сообщении Обморок и давление в груди, затем необычная брадикардия с шоком.
• ПОСМОТРЕТЬ мой комментарий к сообщению Эту ЭКГ мне показали в приемном.
• ПОСМОТРЕТЬ мой комментарий в Клиническом разборе: 35-летний мужчина с сердцебиением и очень сложным ритмом.

================
ПРИМЕЧАНИЕ: Моя искренняя БЛАГОДАРНОСТЬ доктору Джованни Серафини и Виола Талларико (Италия) за то, что поделились с нами этим случаем!
================

ПРИЛОЖЕНИЕ (09.09.2020):

Я рад комментарию к этому сообщению от двух международных экспертов по аритмии - доктора Адриана Баранчука (из личной переписки со мной) и доктора Джерри Джонса (см. Комментарий от «Double Down» = Джерри Джонса ниже). Оба этих известных эксперта предлагают дополнительные потенциальные механизмы сегодняшнего увлекательного ритма.

• Я люблю цитировать Розенбаума, который сказал: «У каждой уважающей себя аритмии есть как минимум 3 возможных интерпретации».
• Обдумывая свое решение о том, как я буду описывать этот случай, я решил не «усложнять чрезмерно» свое объяснение дополнительными лестничными диаграммами. Но ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ, что в «P.S.» моей ЖЕМЧУЖИНЫ №4 (выше) - что я упомянул о других потенциальных механизмах этого ритма.
• Я дошел до того, что нарисовал две дополнительные лестничные диаграммы, но решил не публиковать их изначально, опасаясь чрезмерного усложнения темы. Учитывая глубокий комментарий докторов. Баранчук и Джонс - я добавляю к этому Приложению свой рисунок 6, на котором я показываю эти две лестничные диаграммы, которые я нарисовал, но не показал. Я считаю, что эти две дополнительные лестничные диаграммы объясняют их предположения. Возможно, есть еще больше возможностей объяснить этот ритм...
• Иногда единственный способ доказать истинный механизм сложной аритмии - это дополнительный мониторинг ЭКГ пациента или ЭФИ.
• Тем не менее - независимо от того, какой из предложенных механизмов является «реальным» - КРУПИЦА ОПЫТА, которую я хочу, чтобы читатели любого уровня ЭКГ «вынесли» из этого случая состоит в том, что здесь есть АВ-блокада - группы комплексов предполагает какой-то тип механизма Венкебаха - и, как я подчеркиваю в моем последнем абзаце, озаглавленном «Клиническое лечение», нет никаких доказательств наличия атриовентрикулярной блокады более высокой степени, поэтому оптимальным лечением в данном случае является рассмотрение переливания крови + усилия по определению (и корректировке) причин анемии, а в настоящее время не требуется специального лечения самой АВ-блокады!

Мое искреннее СПАСИБО доктору. Баранчуку и Джонсу за добавление интриги в это дело!

Рисунок 6: Два дополнительных потенциальных механизма восхитительной аритмии в сегодняшнем случае!